Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khoảng 15 đến 25 phần trăm của tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy cấp phát triển thành nặng. Tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp giảm từ 12% xuống còn 2%, theo một nghiên cứu dịch tễ học lớn từ Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn cao hơn nhiều trong các nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng. Khả năng dự đoán mức độ nghiêm trọng của nó có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn, từ đó hỗ trợ điều trị sớm cho các đơn vị chăm sóc tích cực và lựa chọn bệnh nhân để can thiệp cụ thể.

Vô số các mô hình dự đoán đã được phát triển để dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp dựa trên các yếu tố rủi ro lâm sàng, xét nghiệm và X quang, các hệ thống phân loại mức độ nghiêm trọng khác nhau và các dấu ấn huyết thanh. Một số trong số này có thể được thực hiện khi nhập viện để hỗ trợ phân loại bệnh nhân, trong khi những người khác chỉ có thể lấy được sau 48 đến 72 giờ đầu tiên hoặc muộn hơn.

Tuy nhiên, các mô hình dự đoán này có độ đặc hiệu thấp (nghĩa là tỷ lệ dương tính giả cao), khi kết hợp với tỷ lệ mắc viêm tụy cấp nghiêm trọng thấp (15 đến 25%), dẫn đến các giá trị tiên đoán dương tính thấp. Các mô hình dự đoán trong tương lai sẽ cần kết hợp các yếu tố bổ sung (ví dụ, dấu ấn sinh học, đa hình di truyền và đột biến, và mô hình protein và chuyển hóa) và phương pháp phân tích .

Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cao 20-50% trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng.

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng sáng tỏ, các nghiên cứu gần đây cho thấy trong viêm tụy cấp có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu đông chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp. Mặt khác, các nghiên cứu gần đây từ cuối thập niên 90 của các tác giả Âu, Mỹ đã chỉ ra rằng, tăng áp lực ổ bụng (ALOB) tỉ lệ thuận với độ nặng của viêm tụy cấp và cũng là hậu quả của việc tăng các cytokin, các yếu tố gây viêm trong viêm tụy cấp tạo ra vòng xoắn bệnh lí dẫn đến bệnh cảnh suy đa tạng nặng nề trong viêm tụy cấp nặng.

Những hiểu biết mới ấy đã giúp các nhà nghiên cứu và lâm sàng thay đổi quan điểm trong điều trị viêm tụy cấp theo cơ chế bệnh sinh.

Lâm sàng viêm tụy cấp

Cơ năng

Đau bụng trên rốn.

Buồn nôn, nôn.

Ỉa lỏng.

Bí trung đại tiện.

Các dấu hiệu thực thể

Bụng trướng.

Điểm sườn lưng đau.

Phản ứng thành bụng.

Cảm ứng phúc mạc.

Cổ trướng.

Bầm tím dưới da.

Khối căng tức rốn.

Tràn dịch màng phổi.

Vồng da.

Tàng áp lực ổ bụng.

Cận lâm sàng viêm tụy cấp

Sinh hóa

Amylase máu tăng > 3 lần bình thường (tăng sau 1 – 2 giờ đau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 – 3 ngày).

Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase.

LDH tăng.

CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.

Huyết học

Bạch cầu tăng, trung tính tăng, hematocrit tăng do máu cô đặc.

Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng.

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang ổ bụng:

Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn.

Tràn dịch màng phổi.

Siêu âm

Thể phù.

Thể hoại tử.

Thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán.

Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào một trong các thang điểm sau

Dựa vào APACHEII

> 8 điểm là nặng.

Theo thang điểm Ranson

> 3 yếu tố nặng.

Khi mới nhập viện:

Tuổi > 55.

B L > 16000.

LDH > 350U/I.

AST > 250U/I.

Glucose > 11 mmol/l.

Trong vòng 48 giờ:

Ht giảm > 10%.

Ure > 1,8mmol/l.

Calci < 1,9mmol/l.

PaO₂ < 60mmHg.

Mất nước > 6000ml.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm trên 4mmHg.

Theo Imrie

Dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố:

Bạch cầu > 15000.

Calci máu < 2mmol/l.

Glucose máu > 10mmol/l.

Albumin < 32g/l.

PaO₂ < 60mmHg.

AST/ALT > 200U/I.

Nếu có > 3/8 yếu tố là nặng.

Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthazar Score (CT Score)

Mức độ viêm tụy:

Tụy bình thường: 0.

Viêm tụy cấp thể phù: 1.

Viêm quanh tụy: 2.

Một ổ dịch quanh tụy: 3.

> 2 ổ dịch quanh tụy: 4.

Tổng số điểm = điểm do viêm + điểm do hoại từ.

1 -2 điểm: không có biến chứng nặng.

Mức độ hoại tử:

Không hoại tử: 0.

Hoại tử 1/3 tụy: 2.

Hoại tử 1/3 -1/2: 4.

Hoại tử >1/2: 6.

3-6: biến chứng không rõ.

> 7-10: nặng, tử vong cao.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm, sỏi đường mật, thủng dạ dày, phình tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim, …

Điều trị

Các biện pháp hồi sức tích cực

Hồi sức hô hấp:

Chỉ định: khi bệnh nhân có suy hô hấp trên lâm sàng và xét nghiệm khí máu, Xquang phổi.

Phương thức: thở oxy kính, mặt nạ, thở không xâm nhập -» nếu nặng có tổn thương phổi, ARDS => thở máy theo ARDS Net.

Hồi sức tuần hoàn:

Bệnh nhân được đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.

Bù dịch: muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin human plasma tươi đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 – 15cm nước.

Thuốc vận mạch, trợ tim khi đã bù đủ dịch: noradrenalin, dopamin, dobutamin.

Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm.

Giảm tiết dịch tụy:

Stilamin, Sandostatin.

Giảm đau:

Nhóm giảm đau thông thường (paracetamol), opiat.

Kháng sinh:

Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử (lấy bệnh phẩm khi mổ hay chọc hút dịch dưới siêu âm, CT).

Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo: cephalosporin thế hệ III hoặc imipenem + flouro quinolon và hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí (metronidazol, clindamycin).

Nuôi dưỡng:

Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (glucid, lipid, acid amin) đảm bảo 40 – 60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng dần.

Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường:

Hút dịch dạ dày, thụt hậu môn.

Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy:

Dẫn lưu bằng ống thông nhỏ kích thước 12 – 16F dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT.

Lọc máu liên tục (CVVH)

Chi định:

Chi định sớm ngay sau khi nhập viện được đánh giá là viêm tụy cấp nặng với mục đích loại bò các cytokin và kết hợp điều trị triệu chứng.

Chống chỉ định:

Suy tim nặng, huyết áp tụt (huyết áp tâm thu < 60mmHg) không khắc phục được, chảy máu nặng - chống chỉ định chỉ mang tính chất tương đối.

Theo dõi

Lâm sàng.

Áp lực ổ bụng mỗi 8 giờ.

Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA.

Các biến chứng của viêm tụy cấp.

Các biến chứng của lọc máu liên tục.

Chỉ định điều trị ngoại khoa

Viêm tụy cấp do sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy > 6cm và kéo dài > 6 tuần (dẫn lưu qua da).

Phòng bệnh

Loại bỏ các nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp.

Điều trị nội soi, phẫu thuật lấy sỏi đường mật, sỏi tụy.

Cai rượu, điều trị tăng mỡ máu.