[Ngoại khoa] Vết thương khớp – triệu chứng, chẩn đoán

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Là những vết thương thấu khớp làm khoang khớp thông với bên ngoài, về mặt giải phẫu theo định nghĩa trên là thành phần trong cùng (màng hoạt dịch) của khớp đã bị thủng, rách.

Tầm quan trọng của vết thương khớp

• Vết thương khớp hay gặp trong tai nạn đời thường (nhiều nhất là các vết thương ở các khớp bàn ngón tay và ở khớp gối).
• Vết thương khớp do cấu trúc giải phẫu của nó, rất dễ trở thành phức tạp vì các lý do đến muộn, xử trí không đúng quy cách, vì các tổn thương xương và sụn có thể kèm theo… tất cả đều dẫn đến nguy cơ huỷ hoại cơ năng vận động khớp và về lâu dài những nguy cơ về viêm và hư khớp sau chấn thương.
• Từ trước đến nay người ta đều coi Vết thương khớp là những vết thương quan trọng cần xử trí cấp cứu. Vài số liệu dưới đây nói lên điều đó.

Một vài số liệu minh họa

• Về những Vết thương khớp không được xử trí hay xử trí tồi
• Trong chiến tranh giành độc lập của Mỹ (thập kỷ 70, thế kỷ 18): 837/1000 ca Vết thương khớp tử vong (Denk).
• Theo Billroth 6000 ca Vết thương khớp từ 1864 – 1971: 71% tử vong
• Về các Vết thương khớp trong đại chiến 1914 – 1918
• 1914 Quénu tổng kết và nêu tác hại của chủ trương không chịu can thiệp phẫu thuật, không rạch rộng dẫn lưu các Vết thương khớp nhiễm khuẩn.

• 1915 Dolore và Kocher bảo vệ ý kiến: trong Vết thương khớp chiến tranh cần phải mở khớp thăm dò kiểm tra dị vật, mảnh đạn một cách có hệ thống.

• 1916 Duval và Leriche đề xuất: phải khâu kín màng hoạt dịch sau khi đã kiểm tra và làm sạch khoang khớp.

• Tất cả những nhận định và kinh nghiệm đó áp dụng trong thực tế đã làm tỉ lệ tử vong do Vết thương khớp giảm xuống chỉ còn 8% năm 1917.
• Thời kỳ có Sulfamide và Pénicilline
• Theo Young và Muller: 101 Vết thương khớp gối chiến tranh chổng phát xít Đức ở Pháp năm 1944. Không có ca nào tử vong hoặc phải cắt cụt.
• Theo Ouary và Ferville từ 1946 – 1948 trong chiến tranh Đông Dương, 67 Vết thương khớp gối mổ tại Sài Gòn không có ca nào tử vong hoặc bị cắt cụt, 73% tiến triển không nhiễm khuẩn.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Phân loại Vết thương khớp

Phân loại theo hoàn cảnh bị Vết thương khớp

Cách phân loại này có ý nghĩa khác nhau về độ ô nhiễm, về sự nhanh chậm trong sơ cứu, cấp cứu.

Trên cơ sở đó người ta chia ra: Vết thương khớp thời chiến, Vết thương khớp thời bình.

Phân loại theo tác nhân gây tổn thương và mức độ tốn thương

• Vết thương khớp do vật sắc, nhọn: vết thương gọn, nhỏ hoặc nếu rộng thì các bò bị cắt gọn, không dập nát. Sẽ khó xác định là thấu hay không thấu khớp với các Vết thương khớp do vật nhọn chọc.
• Vết thương khớp bị dập nát nhiều các thành phần của khớp
• Vết thương khớp lớn không có dị vật
• Vết thương khớp lớn có dị vật
• Vết thương khớp có kèm gẫy xương mặt khớp

Cách phân loại này có ý nghĩa tiên lượng về sự khó dễ trong chẩn đoán, sự phức tạp nhiều hay ít trong xử trí.

Phân loại theo thời gian

Vết thương khớp đến sớm, Vết thương khớp đến muộn đã có biểu hiện viêm khớp cấp và Vết thương khớp đến muộn đã viêm mủ do không được xử trí.

Trên đây là các phân loại chính cho Vết thương khớp

Giải phẫu bệnh lý Vết thương khớp

Tổn thương da trong Vết thương khớp

• Tổn thương da có thể có là một vết thương sắc gọn dễ cắt lọc và xử trí.
• Da bị bầm dập dễ bị hoại tử và lộ các phần tử dưới da như dây chằng, bao khớp, gân (khớp cổ chân, cổ tay). Da bị bong lóc nhiều cũng có nguy cơ ấy.
• Các vạt da bị rách với góc ở đỉnh vạt quá nhọn có thể cũng bị hoại tử. Vạt da có cuống về phía gốc chi dễ được nuôi dưỡng hơn là vạt da có cuống về phía đầu chi. Cũng sẽ kém nuôi dưỡng đối với những vạt da có chiều ngang hẹp hoặc có cuống hẹp.
• Da ở các nơi ít đàn hồi (ngón chân) khi bị mất gây khó khăn cho việc khâu che phủ.
• Mất da từng mảnh lớn sẽ làm cho xử trí Vết thương khớp thêm phức tạp.

Tổn thương bao khớp, dây chằng

• Bao khớp, dây chằng cùng với gân cơ quanh khớp là phương tiện giữ khớp chắc chắn nhất. Nếu như tổn thương da nhiều là nguy cơ đối với các khớp nông (sát ngay dưới da) thì tổn thương nhiều lớp bao khớp dây chằng sẽ là nguy cơ đối với quá trình tiến triển của các khớp sâu.
• Bao khớp, dây chằng khi bị các vết đâm chọc nhỏ có thể tự khép lại và có thể liền bình thường khi được bất động tốt và không nhiễm khuẩn. Khi bị rách gọn còn có thể khâu lại được tuy nhiên một số nơi (điêm hình là khớp cổ chân) việc khâu phục hồi hầu như không thực hiện được.
• Các dây chằng càng ngắn càng khó khâu phục hồi
• Tổn thương bao khớp, dây chằng dẫn đến nguy cơ lỏng lẻo khớp nhất là ở Vết thương khớp gối; tại đây khi có tổn thương đứt các dây chằng chéo thì nguy cơ lỏng lẻo khớp càng cao.
• Bao khớp, dây chằng bị ảnh hưởng của phù nề kéo dài viêm nhiễm, bất động kéo dài sẽ trở nên xơ hoá, kém đàn hồi làm hạn chê vận động.
• Mất tổ chức bao khớp khi không khâu lại được nhưng vẫn có các cơ bao quanh (trường hợp các khớp ở gổc chi) hoặc có da che phủ thì bao khớp vẫn tái tạo lại được do cơ thể sinh ra một lớp tổ chức liên kết không điển hình với độ đàn hồi kém trước.

Tổn thương của màng hoạt dịch (MHD)

MHD có diện tích rộng hơn bao khớp vì có nhiều nếp nhăn. MHD rất giầu mạch máu và chia làm 2 lớp: lớp trong mỏng hầu như không có mạch máu, cấu tạo bởi các tế bào liên kết dẹt, lớp này được coi như một màng lọc một chiều từ ngoài vào trong và trong tình trạng bình thường thì không có khả năng thấm hút.

Lớp ngoài là lớp xuất tiết dịch cấu tạo bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo, rất giầu mạch máu và dễ phù nề xung huyết khi bị chấn thương.

• Khi có Vết thương khớp theo Leriche và Policard, MHD phản ứng lại bằng cách:

+ Lúc đầu lớp ngoài xung huyết phù nề do rối loạn vận mạch, trong khi đó lớp bên trong để cho các chất đạm phân tử lớn đi vào trong khớp va đây là môi trường không thuận lợi cho phát triển của vi khuẩn.

+ Tiếp theo là giai đoạn chống lại viêm của MHD: trong khi vết thương ở ngoài khoang khớp vi khuẩn sau 18 giờ đã phát triển thì khoang khớp tương đối vẫn còn được bảo vệ và chỉ 24 – 36 giờ sau khớp mới mất khả năng đó.

Được như vậy là nhờ lớp ngoài của MHD giàu mạch máu đã tập trung khá dầy đặc các bạch cầu tạo thành một hàng rào bảo vệ.

Tuy nhiên sự ngăn cản này cũng không được lâu dài và khi mà các bạch cầu đa nhân đã thoát vào trong dịch khớp, chúng sẽ tiết men phân huỷ đạm biến dịch khớp thành môi trường nuôi cấy vi khuẩn. Cuối cùng thì viêm phát triển và MHD tạo thành những vách fibrine để ngăn cách ổ mủ và rồi chỉ sau vài ngày là tổ chức liên kết phát triển mạnh làm dính khoang khớp dẫn tới cứng khớp.

Vai trò phản ứng của MHD đối với viêm trong Vết thương khớp như vậy nên người ta có thể đưa ra một vài nhận xét:

• Tiến triển của nhiễm khuẩn trong Vết thương khớp thường diễn ra chậm hơn so với các vết thương thông thường khác.
• Dịch khớp trong những giờ đầu dù hút ra thấy như làm mủ nhưng vẫn có thể là chưa có vi khuẩn. (Delbet, Fiessinger, Duval, Vaucher).
• MHD sẽ chống đỡ viêm nhiễm tốt hơn khi được xử trí khâu kín (tất nhiên là sau khi làm sạch khoang khớp).

Nhưng những nhận định trên cũng không tránh khỏi bị phê phán:

• Dịch khớp chỉ trống lại sự phát triển của vi khuẩn một cách rất tạm thời và nếu như trong dịch khớp có lẫn máu (một tình huống dễ gặp trong Vết thương khớp) thì ngay lập tức nó trở thành môi trường tốt cho vi khuẩn sinh sôi nảy nở.
• Lớp màng trong ngăn cản vi khuẩn thâm nhập khoang khớp thì đồng thời cũng ngăn cản một số kháng sinh vào khoang khớp.
• Chỉ một số khớp bị các vật sắc nhọn chọc vào thì sau đó tự mím lại được hoặc chỉ một số nơi MHD sau khi cắt lọc vẫn còn đủ khâu kín được thì sự chống đỡ với vi khuẩn mới được coi là hữu hiệu. Vậy thì ở những nơi không thể khâu lại được MHD hay bao khớp (Vết thương khớp ở khớp cổ chân như đã nêu trên) những nơi này tất sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn.

Tóm lại vai trò chống đỡ nhiễm khuẩn của MHD cũng chỉ có mức độ.

Tổn thương của sụn khớp

• Sụn khớp thuộc loại sụn trong, rất biệt hoá và nghèo mạch nuôi dưỡng. Sụn bọc mặt các khớp động và giúp cho vận động dễ dàng, ở các khớp phải chịu lực tỳ nén thì sụn giữ vai trò như một hệ giảm sóc.
• Sụn khớp được nuôi dưỡng bởi dịch khớp trong đó thành phần acid hyaluronic đóng vai trò quan trọng, sụn khớp còn được các mạch của vùng xương xốp nuôi, bởi vậy khi tổn thương xương xốp thì việc nuôi dưỡng sụn sẽ kém.
• ở mặt khớp khi sụn bọc bị mất thì không thể tái tạo được sụn như cũ mà thay vào đó là một lớp tổ chức liên kết kém chất lượng; những khớp bị tổn thương mặt sụn trầm trọng sẽ là những khớp có thể bị chứng hư khớp về sau.
• Sụn khớp khi bị bong rời ra, trôi nổi trong dịch khớp vẫn có thể tiếp tục tồn tại và phát triển và nó sẽ trở thành một loại dị vật di chuyển trong khoang

khớp, kích thích gây tiết dịch, đôi khi mắc kẹt vào khe khớp gây đau và hạn chê khớp tức thời người ta gọi những mẩu sụn tự do này là chuột nhăt cua khớp (souris articulaire).

Tổn thương của xương xốp

Khi bị thương tổn bất kể dưới hình thức nào đều có các nguy cơ sau:

• Hoại tử tổ chức xương do thiếu máu nuôi dưỡng.
• Hoại tử tổ chức xương do viêm xương.
• Làm ảnh hưởng đến dinh dưỡng của sụn khớp.
• Hư khớp sau chấn thương.
• Dính, cứng khớp.

Tổn thương các gân cơ quanh khớp

ỏ một vài nơi, tổn thương gây quanh cơ khớp cần được lưu ý đánh giá vì có thể ảnh hưởng không nhỏ đến tiến triển của Vết thương khớp. Sau đây là vài ví dụ:

• Vết thương khớp ở ngón tay nếu tổn thương gân kèm theo sẽ làm cho xử trí kéo dài thêm và nhiều khi do tổn thương gân không hồi phục thì tiến triển ở khớp có tốt cũng không sử dụng được ngón tay nữa.

• Các cơ ở vùng gốc chi bị tổn thương trong Vết thương khớp nếu không được cắt lọc kiểm tra tốt dễ bị hoại tử và có thể còn sót dị vật, rất dễ nhiễm khuẩn. Trong y văn thế giới và trong nước đã có những ca Vết thương khớp vùng khớp háng bị hoại thư sinh hơi, một loại nhiễm khuẩn rất nặng.

Khoang khớp trong Vết thương khớp

Cấu trúc của khoang khớp với bao khớp bọc quanh những phần cứng của hai đầu xương, ở một số khớp (điển hình là khớp gối) các đầu xương lõm vào tạo thành các hốc, các ngách, còn MHD một số khớp tạo thành các túi cùng. Tất cả những kiểu cấu tạo đó cho ta một nhận xét là khoang khớp bị khi viêm nhiễm rất khó tự xẹp lại và ít có các chất bẩn cặn. Đó là điều lý giải các viêm nhiễm ở khớp thường hay bị kéo dài thời gian điều trị.

LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Những khớp hay bị vết thương khớp

Đó là khớp gối và khớp các ngón tay. ở khớp gối với đặc điểm khoang khớp lớn MHD có diện tích lớn nhất với nhiều ngóc ngách, lại dễ thông với khoang hoạt dịch quanh khớp. Bởi vậy khi nhiễm khuẩn thường rất phức tạp.

ở các khớp ngón tay thường lúc đầu không được coi trọng đúng mức nên dễ điều trị sơ sài dẫn đến tàn phế cả bàn tay.

Phân loại trên lâm sàng các vết thương khớp mới

Theo chúng tôi, một trong những phân loại có giá trị thực tiễn là:

Vết thương khớp mới do vật sắc nhọn gây nên, các vết thương ở đây thường nhỏ hẹp khó chẩn đoán là đã thấu khớp hay chưa.

• Vết thương khớp rộng nhưng không có dị vật
• Vết thương khớp rộng và có dị vật trong khoang khớp.
• Vết thương khớp kèm gẫy xương mặt khớp hay trật khớp.

Vết thương khớp rộng

Với các Vết thương khớp này thường chẩn đoán dễ vì có thể thấy rõ ở phần mặt sụn khớp lộ ra dưới vết thương. Việc cần làm là hỏi ngày giờ và hoàn cảnh bị tai nạn, đánh giá tình trạng toàn thân và các tổn thương phổi hợp, đánh giá tình trạng tại chỗ từ nông vào sâu Chụp các phim X quang đê kiểm tra sự toàn vẹn của xương, sụn mặt khớp cũng như xem có dị vật hay không.

Vết thương khớp nhỏ hẹp

Gặp các Vết thương khớp nhỏ, hẹp do các vật sắt nhọn, đạn, súng, vấn đề khó là có thấu khớp hay không. Tất cả các triệu chứng đau, hạn chế cơ năng đều không mấy giá trị. Hãn hữu chỉ một số trường hợp có dịch nhớt của khớp lẫn với máu chảy ra từ miệng vết thương khi ấn nhẹ vào vùng khớp, mói cho chẩn đoán chắc chắn. Chính vì có khó khăn trong chẩn đoán các Vết thương khớp nhỏ, hẹp nên có một nguyên tắc là với các vết thương vùng khớp chưa rõ có thấu khớp hay không đều phải được mổ thăm dò kiểm tra kỹ đường đi của tác nhân gây vết thương.

Vấn đề chẩn đoán trong vết thương khớp

Trong chẩn đoán Vết thương khớp, có hai vấn đề chủ yếu được đặt ra cho các thầy thuốc lâm sàng:

• Đây là một vết thương thấu khớp hay chỉ là một vết thương phần mềm vùng khớp?
• Nếu đã thấu khớp, đã có nhiễm khuẩn hay chưa giải quyết vấn đề thứ nhất phải dựa vào mổ thăm dò để xem MHD đã bị thủng rách hay còn nguyên vẹn. Có thể nói một cách khác là tất cả các vết thương phần mềm vùng khớp và vùng lân cận của khớp đều phải mổ để kiểm tra đường đi của vết thương như thế nào.
• Giải quyết vấn đề thứ hai không đơn giản, người ta phải dựa vào kết quả theo dõi diễn biến của một Vết thương khớp với mục đích chính là phát hiện nhiễm khuẩn trong đó nếu dựa vào sốt và công thức bạch cầu tăng thường không có mấy giá trị vì có nhiều trường hợp viêm tiến triển khá kín đáo do đã được dùng kháng sinh.

Chỉ có chăm sóc vết thương tại chỗ là có thể cho chúng ta nhiều thông tin quý báu về diễn biên Vết thương khớp.

• Nếu thấy khớp tấy sưng, da đỏ lựng, tiết dịch qua vết thương quá mức hoặc tự nhiên dịch khớp chảy ra là đã phải chọc hút dịch để xét nghiệm và nuôi cấy.
• Hơi cử động nhẹ cũng đã rất đau là một triệu chứng rất có giá trị (trong trường hợp Vết thương khớp không có tổn thương xương) vì rất có thể khớp đã bị viêm nhiễm.
• Một Vết thương khớp đang điều trị tự nhiên đau tăng lên là phải mở băng ra coi lại.

CẬN LÂM SÀNG

• Chụp X quang

Bất kể loại vết thương rộng hẹp đều cho chụp X quang để không bỏ sót các tổn thương mà khi khám lâm sàng chưa thấy được. Trong Vết thương khớp những hình X quang sau đây có ý nghĩa: bóng hơi trong khớp, hình dị vật, hình gãy xương mặt khớp, hình khe khớp không đều đặn, liên quan các mặt khớp không bình thường, hình tổn thương các phần xương xốp.

• Các khám xét lâm sàng khác

Khi có điều kiện có thể yêu cầu chụp cắt lớp vi tính (CT scan). Cách chụp này cho biết chi tiết hơn về các tổn thương của xương và đặc biệt là của các phần mềm sụn chêm, sụn khớp… mà trên phim X quang thường không thể phát hiện được.

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân cũng có thể áp dụng và sự khác biệt giữa các vùng có chứa dịch, máu tụ, gân cơ, xương, ống tuỷ… càng hiện rõ hơn là chụp cắt lớp vi tính.

DIỄN BIẾN CỦA VẾT THƯƠNG KHỚP

• Trong Vết thương khớp vấn đề cần chú trọng nhất là tránh để nhiễm khuẩn, bởi vậy điều cơ bản cần nhớ là can thiệp phẫu thuật sớm và đúng kỹ thuật.
• Chỉ có một số rất ít Vết thương khớp nhỏ và sạch có thể tự khỏi sau ít ngày và dù đôi khi có thấy xuất tiết dịch khớp nhưng rồi cũng sẽ rút dần.

Diễn biến của Vết thương khớp, được xử trí sớm

• Nhò có xử trí sớm, đa số Vết thương khớp khỏi và không để lại di chứng gì trừ khi có kèm theo tổn thương xương.
• Tuy nhiên cũng có khi sau xử trí, tiến triển không đơn giản, dù là đã xử trí đúng: sau 5-6 ngày gối sưng to, tiết dịch đau khớp tăng lên vết mổ tấy đỏ và có xu hướng toác mép. Lúc này phải chọc hút kiểm tra dịch khớp, hoặc là dịch vân trong và vô khuẩn và như vậy khớp sẽ trở lại bình thường sau vài lần chọc hút, hoặc là dịch đã đục, xét nghiệm là đã viêm khớp, lúc này nếu không điều trị tích cực sẽ dẫn đến tổn thương xương, sụn, MHD và tương lai dễ cứng khớp.

Vết thương khớp đến muộn có thể gặp những diễn biến sau

• Viêm khớp cấp

Gặp ở những Vết thương khớp đến chậm sau 3-4 ngày và không xử trí ở tuyến trước: Khớp đau dữ dội hơi cử động cũng làm đau tăng lên đau tối mức bỏ cả ăn, ngủ, thân nhiệt lên tới 39°c đến 40°c giao động, mạch nhanh, toàn trạng sút kém, tại Vết thương khớp sưng nóng đỏ, chảy ra một chất dịch nhớt và đôi khi là mủ thật sự.

Tiên lượng nặng nhẹ còn tuỳ theo khớp: vối những viêm như thế này ở khớp háng, trưóc đây bệnh nhân có thể bị tử vong trong vòng 8-10 ngày. Ngày nay ít tử vong hơn nhiều nhưng vẫn có những ca phải trả giá bằng cắt cụt chi hoặc tháo khớp hoặc mở rộng khớp dẫn lưu và tương lai dính, cứng khớp hầu như chắc chắn.

• Viêm khớp tối cấp

Với thời đại kháng sinh, diễn biết Vết thương khớp thành viêm khớp tôi cấp ít gặp. Nếu có sẽ thấy: các triệu chứng của viêm khớp cấp kể trên đểu ở mức rất nặng và nhanh. Thời kỳ chưa có kháng sinh, thường phải cắt cụt chi ngay mà cũng chỉ cứu được chưa tới 1/3 số bệnh nhân viêm khớp tối cấp (theo G. Lord).

• Viêm khớp tiềm ẩn

Ngày nay gặp nhiều trong các Vết thương khớp chiến tranh, được cho kháng sinh dự phòng nhưng vận chuyển và xử trí chậm. Với các Vết thương khớp thời bình cũng vậy đó là chưa kể đến các trường hợp do thái độ coi nhẹ Vết thương khớp nhỏ (điển hình là với các Vết thương khớp ở bàn, ngón tay).

Biểu hiện chính của viêm khớp tiềm ẩn là các dấu hiệu đau và sưng kéo dài, khỏi không ra khỏi, rồi thấy nặng lên và trở thành viêm mủ. Hậu quả thường là dính và cứng khớp.

Xem tiếp

Xử trí vết thương khớp