Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp có xu hướng xảy ra ở một dân số lớn tuổi khi so sánh với các bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa khác. Tỷ lệ mắc cao nhất của nó là từ 40 đến 60 tuổi, so với tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp nhú lên đến đỉnh điểm trước đó, trong độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi. Ngoài ra, ung thư tuyến giáp nang phổ biến ở phụ nữ khoảng ba lần so với nam giới. Iốt cũng có thể đóng một vai trò trong dịch tễ học của ung thư tuyến giáp. Ở những vùng thiếu iốt trên thế giới, có tỷ lệ mắc ung thư nang cao hơn so với những vùng có đủ iốt. Với sự ra đời của iốt, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp giảm, trong khi ung thư tuyến giáp dạng nhú tăng.

Ung thư tuyến giáp là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp (gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa) hoặc từ tế bào cạnh nang giáp (ung thư thể tùy).

Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư nhưng nó là loại ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất và gây tử vong nhiều nhất.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến giáp rất nghèo nàn. Đa số bệnh nhân chỉ có nhân tuyến giáp đơn thuần, ở giai đoạn muộn, một số bệnh nhân có dấu hiệu ung thư di căn vào tổ chức xung quanh gây nên khàn tiếng, nuốt vướng…

Các triệu chứng gợi ý bệnh nhân có nguy cơ cao bị ung thư tuyến giáp là:

+ Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc đa u tuyến nội tiết (MEN).

+ Nhân giáp rắn hoặc cứng và dính vào tổ chức xung quanh, ít di động.

+ Bệnh nhân có liệt dây thanh gây khàn tiếng.

+ Có hạch cổ.

+ Có dấu hiệu di căn xa ở xương, phổi…

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: nồng độ TSH và FT4 binh thường ở đa số bệnh nhân. Nồng độ calcitonin tăng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy.

Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ: một số dấu hiệu gợi ý nhân giáp ác tính là nhân giảm âm, calci hóa nhò (microcalciíication), bờ không đều, nhân hình tròn đều hoặc cao, tăng sinh mạch máu trong nhân, đặc biệt là các bằng chứng xâm lấn của khối u hoặc hạch lympho vùng cổ.

Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ là kĩ thuật có độ chính xác lên tới 95%, có giá trị nhất trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp trước mổ. Sừ dụng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2 – 4 lần, chỉ hút khi đầu kim đã nằm ở trong nhân. Tỉ lệ thành công cao hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt là với các nhân to > 4cm hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm hơn 50%).

Xạ hình tuyến giáp (bằng I¹³¹, I¹³¹ hoặc 99mTc): nhân ung thư tuyến giáp thường giảm bắt chất phóng xạ (nhân lạnh).

Chẩn đoán các thể ung thư tuyến giáp

Ung thư thể nhú

Chiếm 70 – 80% các ung thư tuyến giáp. Bệnh hay gặp ở nữ giới, lứa tuổi < 40 hoặc 60 - 70. Ung thư thể nhú thường có nhiều ổ hay di căn đến các hạch bạch huyết xung quanh, ít di căn xa.

Tiên iượng tốt do ung thư tiến triển chậm, tỉ lệ sống >10 năm tới 95%.

Ung thư thể nang

Chiếm khoảng 5 – 10% ung thư tuyến giáp, hay gặp ở nữ giới, tuổi trung niên. Ung thư thể nang thường xâm lấn mạch máu hay di căn xa đến não, phổi, xương…

Tiên lượng tương đối tốt. Tỉ lệ sống > 5 năm khoảng 85% tùy mức độ xâm lấn

Ung thư thể không biệt hóa

Chiếm khoảng 1 – 3% ung thư tuyến giáp. Gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi > 60. Ung thư tiến triển nhanh, xâm lấn và chèn ép tổ chức xung quanh như thần kinh, mạch máu, thanh quản, thực quản…

Tiên lượng xấu vì rất ác tính, bệnh nhân thường chết trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán.

Ung thư thể tủy

Chiếm 5 -10% các loại ung thư tuyến giáp, xuất phát từ tế bào cạnh nang giáp. Gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em, nữ bị nhiều hơn nam. Trong 5 -10% các trường hợp, ung thư tuyến giáp thể tủy có tính gia đình, nằm trong bệnh cảnh đa u tuyến nội tiết typ 2A (hội chứng Sippel) hoặc 2B. Ung thư thể tủy có thể di căn vào hạch bạch huyết và tổ chức xung quanh nhưng cũng có thể di căn xa đến gan, phổi, xương.

Tiên lượng tùy thuộc tuổi bệnh nhân, tình trạng di căn lúc phát hiện bệnh. Tỉ lệ sống thêm > 5 năm là khoảng 50%.

U lympho

Thường xuất hiện trên nền viêm tuyến giáp Hashimoto. Khối u thường to nhanh.

Xét nghiệm mô bệnh học thấy rất nhiều tế bào lympho lớn, cần phân biệt với ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.

Chẩn đoán phân biệt

Bướu nhân tuyến giáp lành tính

Có tới 10 – 30% người bình thường trong cộng đồng có bướu nhân tuyến giáp nhưng chỉ có chưa đến 5%, trong số đó là ác tính.

Chẩn đoán phân biệt bằng chọc hút tế bảo kim nhỏ.

Ung thư di căn đến tuyến giáp

Ung thư di căn đến tuyến giáp hiếm gặp, chủ yếu là từ sarcom sợi hoặc sarcom tế bào lympho.

Chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào học và tìm ổ ung thư tiên phát.

Chẩn đoán nguyên nhân

Có thể do tia xạ ngoài vùng đầu mặt cổ, ngực gây đứt gẫy nhiễm sắc thể, dẫn đến thay đổi và mất gen ức chế u hoặc nguyên nhân khác gây đột biến các gen gây ung thư và gen ức chế u như gen RET, TRK1, RAS…

Điều trị và theo dõi

Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ung thư thể nhú và thể nang

Phải phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (và hạch cổ nếu có) với mục đích chính là loại bỏ khối u, làm giảm tỉ lệ từ vong, ngoài ra còn để chẩn đoán mô bệnh học, giai đoạn bệnh và giúp điều trị I¹³¹ được thuận lợi.

Điều trị I¹³¹ nhằm làm giảm tỉ lệ tái phát. Sau cắt tuyến giáp 4 -12 tuần, khi TSH > 50IU/I các bệnh nhân sẽ được cho làm xạ hình toàn thân với liều I¹³¹ từ 3 – 5mCi nhằm phát hiện tổ chức tuyến giáp còn sót lại hoặc ổ di căn ung thư tuyến giáp. Nếu kết quả dương tính thì sẽ được cho điều trị I¹³¹ với liều 30 – 50mCi. Xạ hình toàn thân bằng I¹³¹ sẽ được lặp lại mỗi 6 tháng và ngừng nếu 2 lần xạ hình liên tiếp cho kết quả âm tính. Những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (ung thư thể nhú, tuổi 15-45, không có tiền sử bị tia xạ ngoài, khối u nhỏ, chưa có di căn, đã cắt toàn bộ tuyến giáp) có thể không cần điều trị lode phóng xạ.

Điều trị ức chế TSH: sau điều trị I¹³¹ 1 – 2 tuần, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng L-thyroxin nhằm ức chế TSH ở dưới mức bình thường để phòng ngừa ung thư tái phát. Mục tiêu TSH nên là càng thấp càng tốt nhưng không có tác dụng phụ (vì thế cần theo dõi thêm nồng độ FT4 để tránh quá liều). Với những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thuộc nhóm nguy cơ thấp thì nên duy trì TSH ở mức 0,1 – 0.5IU/I.

Khi đã đạt mục tiêu, kiểm tra FT4 và TSH mỗi 6 tháng để điều chỉnh liều.

Phải theo dõi suốt đời sự tái phát ung thư tuyến giáp bằng siêu âm vùng cổ, xét nghiệm Tg (thyroglobulin) và anti – Tg cùng lúc làm xạ hình toàn thân lần đầu tiên (khi TSH tăng cao) và sau mỗi 6 -1 2 tháng (phải ngừng L-T4). Nếu Tg < 2ng/ml thì có thể tiếp tục điều trị L-T4, còn nếu Tg > 5ng/ml thì nên điều trị lại bằng I¹³¹.

Điều trị ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa

Có hiệu quả kém do thường được phát hiện muộn không còn khả năng phẫu thuật và cũng không đáp ứng với điều trị bằng I¹³¹ hoặc hóa chất. Một số bệnh nhân có đáp ứng với tia xạ ngoài.

Điều trị ung thư tuyến giáp thể tủy

Chủ yếu bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp. Các khối u này không bắt iod nên không thể điều trị I¹³¹. Có thể sử dụng điều trị tia xạ ngoài và hóa chất cho một số bệnh nhân ở giai đoạn muộn để làm giảm triệu chứng. Theo dõi sự tái phát bằng xét nghiệm calcitonin.

Điều trị u lympho tuyến giáp (thyroid lymphoma)

Nên tuân theo hướng dẫn điều trị các loại u lympho khác. Không nên điều trị phẫu thuật vì có thể thúc đẩy di căn. Có thể điều trị bằng tia xạ ngoài.

Phòng bệnh

Hạn chế tia xạ ngoài vùng đầu cổ, như để điều trị các bệnh u máu ngoài da…

Các bệnh nhân có bướu nhân tuyến gáp cần được khám, theo dõi (bao gồm cả chọc hút tế bào nhân giáp) định kì mỗi 6 -1 2 tháng.