U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Các khối u tiết catecholamine phát sinh từ các tế bào chromaffin của tủy thượng thận và hạch giao cảm được gọi là “u tủy thượng thận (pheochromocytomas)” và “paragangliomas tiết ra catecholamine” (“pheochromocytomas”). Do các khối u có biểu hiện lâm sàng tương tự và được điều trị bằng các phương pháp tương tự, nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng thuật ngữ “pheochromocytoma” để chỉ cả pheochromocytomas tuyến thượng thận và paragangliomas tiết ra catecholamine. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa pheochromocytoma và paraganglioma là một điều quan trọng vì có liên quan đến các khối u liên quan, nguy cơ ác tính và xét nghiệm di truyền.

Các khối u tiết catecholamine là những khối u hiếm gặp, có thể xảy ra ở dưới 0,2% bệnh nhân bị tăng huyết áp. Người ta ước tính rằng tỷ lệ mắc bệnh pheochromocytoma hàng năm là khoảng 0,8 trên 100.000 người mỗi năm. Tuy nhiên, điều này có thể là một sự đánh giá thấp vì 50 phần trăm pheochromocytomas đã được chẩn đoán khi khám nghiệm tử thi trong một loạt. Mặc dù pheochromocytomas có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng chúng phổ biến nhất trong 40 – 50 tuổi và phổ biến như nhau ở nam và nữ.

Hầu hết các khối u tiết catecholamine là lẻ tẻ. Tuy nhiên, khoảng 40 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh như một phần của rối loạn gia đình; ở những bệnh nhân này, các khối u tiết catecholamine có nhiều khả năng là pheochromocytomas hai bên hoặc paragangliomas.

Các khối u tiết catecholamine di truyền thường xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn so với các khối u lẻ tẻ. Pheochromocytoma lẻ tẻ thường được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng hoặc một khám phá ngẫu nhiên trên hình ảnh tính toán, trong khi pheochromocytoma syndromic thường được chẩn đoán sớm trong quá trình bệnh do giám sát sinh hóa hoặc xét nghiệm di truyền.

U tủy thượng thận (pheochromocytoma) là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin gồm adrenalin và/hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin. Đây là nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng và nguy hiểm. Có thể gãy từ vong nếu không được chẩn đoán hoặc điều trị không đúng.

Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, thường được chẩn đoán ở độ tuổi từ 40 – 50.

Khoảng 80% u tủy thượng thận là một bên, thường tuân theo quy luật 10%: 10% ở cả hai bên và 10% ở ngoài thượng thận, khoảng 10% u tủy thượng thận là ác tính, vị trí di căn thường vào sau phúc mạc, hạch, xương, gan, phổi và trung thất.

Có khoảng 90% trường hợp bệnh có tính chất cá lẻ trong quần thể và 10% có tinh gia đình (MEN lla và lib, VHL, Neurofibromatosis), u tủy thượng thận hai bên hay gặp hơn trong các hội chứng gia đinh này.

Triệu chứng lâm sàng

Khoảng 10% bệnh nhân không có triệu chứng.

Tăng huyết áp thành cơn hoặc thường xuyên, có thể có cơn tăng huyết áp ác tính, thường kháng trị với trị liệu thông thường.

Triệu chứng đi kèm thường gặp đau đầu, nhịp nhanh, vã mồ hôi và tái nhợt. Các triệu chứng khác có thể^gặp như hạ huyết áp tư thế, đau ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, run tay, hồi hộp, lo lắng, hoảng loạn…

Triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm máu: ít giá trị

Định lượng catecholamin máu: catecholamin toàn phần > 11,8nM (2000μg/ml). Xét nghiệm này co độ nhạy thấp ở bệnh nhân không có triệu chứng hoặc bài tiết catecholamin không liên tục.

Metanephrin huyết tương: được bài tiết liên tục bời u tủy thượng thận, là xét nghiệm vừa có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, mức metanephrin > 236ng/l, nometanephrin > 400ng/l giúp khẳng định chẩn đoán.

Các xét nghiệm nước tiểu

Cathecholamin tự do trong nước tiểu: ngưỡng chẩn đoán: > 1480nmol/24 giờ (> 250μg/24 giờ).

Metanephrin nước tiểu: ngưỡng chẩn đoán: gấp 2 – 3 lần bình thường.

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm xét nghiệm máu và nước tiểu.

Lưu ý: để xét nghiệm có giá trị cần tuân thủ đúng quy trình thu bệnh phẩm cũng như các điều kiện yêu cầu cần thiết. Nên làm khi bệnh nhân đang có triệu chứng. Xét nghiệm này có thể làm nhiều lần.

Không dùng các thuốc sau trong vòng hai tuần trước khi làm xét nghiệm:

+ Chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế men MAO.

+ Chẹn beta: atenolol, metoprolol, propranolol, labetalol.

+ Clonidin, levodopa, methyldopa, thuốc lợi tiểu, theophyllin.

+ Thuốc chẹn kênh calci: nifedipin, amlodipin, ditiazem, verapamil.

+ Thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid.

+ Các chất kích thích: cà phê, thuốc lá, rượu.

Không tiến hành làm xét nghiệm trên bệnh nhân bị đột qụy, hạ đường huyết, tăng áp lực nội sọ.

Trong thời gian theo dõi để làm xét nghiệm nếu huyết áp tăng cao cần phải điều trị, có thể lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp loại ức chế receptor alpha-adrenergic: phenoxyben đối kháng là tốt nhất, khởi đầu với liều 10mg/ngày hoặc alpha 1 (ức chế chọn lọc – Doxazosin – Carduran 2mg).

Chẩn đoán hình ảnh

Giúp định vị khối u khi đã có chẩn đoán xác định và giúp tìm di căn nếu có trong trường hợp ác tính.

Khối u có thể ở trong tuyến thượng thận hoặc bên ngoài thượng thận (Paragangliom): CT scan và MRI là phương tiện được lựa chọn hàng đầu.

Siêu âm ổ bụng: phát hiện khối u kích thước lớn.

MRI (Cộng hường từ): tìm u thượng thận, u ngoài thượng thận trong ổ bụng, tìm khối u các vị trí quanh mạch máu hoặc gần tim. Là ứng dụng lựa chọn với trẻ em, bệnh nhân có thai hoặc khi bị dị ứng cản quang. 90% có hình ảnh khối u tăng tín hiệu trên T – 2.

Chụp cắt lớp vi tính: tìm khối u kích thước > 0,5 – 1cm trong thượng thận và tìm di căn > 1 – 2cm trong ổ bụng và khung chậu. CT xoắn dùng tìm những khối u nhỏ hơn. Khối u nhỏ thường đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang, khối u to > 4cm nhu mô không đồng nhất, có thể có nang, xuất huyết hoặc hoại tử trong khối.

Lưu ý: chụp CT có thuốc cản quang có thể gây bộc phát cơn tăng huyết áp.

Chụp nhấp nháy MIBG (Metaiodobenzylguanidine gắn 123l hoặc 131l): là xét nghiệm hữu ích tiếp theo giúp định vị khối u đặc biệt là những khối có vị trí bất thường, khối u tái phát hoặc di căn ở sau phúc mạc, hạch, xương, gan, phổi trung thất, buồng trứng, bàng quang.

PET scan (Positron emission tomography scanner – chụp cắt lớp phát xạ positron): cho thông tin chính xác về số lượng và vị trí các khối u.

Điều trị

Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu nhưng điều trị nội khoa trước mổ lả rất quan trọng để có được cuộc mổ thành công.

Điều trị nội khoa

Thuốc ức chế receptor alpha – adrenergic:

Làm giảm tác dụng co mạch của các catechoalamin, làm tăng lưu lượng tuần hoàn.

Ức chế không chọn lọc: phenoxybenzamin là tốt nhất, Khởi đầu với liều 10mg/ngày, tăng dần liều 10 – 20mg/ngày cho đến khi kiểm soát được huyết áp và không xuất hiện cơn tăng kịch phát. Duy trì liều 40 – 80mg/ngày.

Đối kháng alpha 1 (ức chế chọn lọc – Doxazosin – Carduran 2mg); không tốt bằng nhưng cũng giúp ngăn chặn cơn kịch phát. Khởi đầu 1mg, liều duy nhất trong 1 -2 tuần, liều có thể tăng lên từ từ 2mg, 4mg, 8mg và tối đa 16mg tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, điều chỉnh liều mỗi 1 – 2 tuần, liều thông thường 2 – 4mg X 01 lần/ngày.

Thuốc ức chế beta:

Chỉ được phép dùng sau khi đã có ức chế alpha. Giúp giảm nhịp tim nhanh có thể xuất hiện do dùng ức chế alpha và ngừa loạn nhịp tim. Thuốc thường được lựa chọn là propranolol liều khởi đầu 20mg/ ngày, tăng dần liều mỗi 3 -7 ngày để đạt hiệu quả.

Thuốc chẹn kênh calci:

Dung nạp tốt, có hiệu quả trên biểu hiện tim mạch do tăng catecholamin nhiều hơn là tác dụng trên sự tiết catecholamin do khối u. Thuốc được lựa chọn là nicardipin (Loxen) khởi đầu liều 10mg, tăng dần liều sau ít nhất 3 ngày lên 20mg/ngày, chia 2 lần hoặc 30mg/ngày, chia 3 lần cho đến khi kiềm soát được huyết áp. Trong trường hợp dùng thuốc viên vẫn không kiểm soát được huyết áp hoặc tăng huyết áp ác tính nên lựa chọn sử dụng nicardipin (Loxen 20mg) đường truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 5mg/giờ, tăng 2,5mg/giờ mỗi 15 phút theo huyết áp, liều cao nhất không quá 15mg/giờ khi huyết áp bệnh nhân đáp ứng với điều trị, giảm liều 3mg/giờ, theo dõi và cân nhắc dùng liều cần thiết để đạt được huyết áp ổn định.

Điều trị ngoại khoa

Là điều trị lựa chọn hàng đầu cho đa số trường hợp.

Nguyên tắc: loại bỏ khối u và toàn bộ tuyến thượng thận cùng bên để ngăn ngừa tái phát và hạn chế di căn nếu ác tính.

Trong quá trình phẫu thuật có một điểm rất quan trọng cần lưu ý: khi tiến hành kẹp mạch máu và cắt khối u có thể xảy ra tình trạng hạ huyết áp, néu tình trạng hạ huyết áp nhẹ có thể dùng Eíedrin (ephedrin) liều 10 – 20mg tiêm tĩnh mạch, điều chỉnh theo huyết áp của bệnh nhân. Nếu tình trạng nặng có thể dùng adrenalin (epinephrin) truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện liều 1- 4mcg/phút, chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân.

Khó khăn: tiêu chí chẩn đoán tế bào học khối u tủy thượng thận khó xác định nên cần theo dõi theo thời gian tất cả các bệnh nhân u tủy thượng thận.

Theo dõi

Kiểm tra cathecholamin niệu 2 tuần sau phẫu thuật để xác định thành công của cuộc mổ.

Kiểm tra định kì mỗi năm cathecholamin hoặc bất kì lúc nào thấy có triệu chứng tái phát.