Triệu chứng dengue xuất huyết thể điển hình (độ II)

Triệu chứng Lâm sàng Sốt xuất huyết rất đa dạng vì những lý do sau:

• Ở vùng có virut dengue lưu hành, virut dengue có thể gây nhiều thể bệnh: dengue cổ điển, Sốt xuất huyết thể nhẹ không điển hình (độ I theo TCYTTG), Sốt xuất huyết thể có xuất huyết (độ II theo TCYTTG), Sốt xuất huyết thể sốc nông và sâu (độ III và IV theo TCYTTG);
• Một số địa phương vừa có virut dengue và virut Chikungunya lưu hành, như Thái Lan, Campuchia, Ấn Độ (HĐKHKT Bộ Y tế, 1969); trong một số vụ dịch phân lập được cả virut dengue và Chikungunya, như-vụ dịch 1963-1964 ở Cancuta có 2 đỉnh cao: đỉnh tháng 7-1963 do D2, đỉnhtháng 3-19 do Chikungunya; virut Chikungunya gây bệnh cảnh tương tự dengue cổ điển, nhẹ hơn Sốt xuất huyết.
• Bản thân dịch Sốt xuất huyết cũng khác nhau ở mỗi nước, trong mỗi vụ dịch: ở Thái Lan, Malaixia gặp nhiều gan to hơn Philipin, và ít chảy máu cam nặng như Philipin; tại vụ dịch Sốt xuất huyết năm 1977 ở Bắc Việt Nam, xuất huyết niêm mạc và phủ tạng nhẹ hơn vụ dịch Sốt xuất huyết năm 1969, đau vùng gan và nôn cũng ít gặp hơn; tới nay chưa biết được đầy đủ Virus xuất huyết còn có bao nhiêu typ.
• Do việc phân lập virut dengue và chẩn đoán huyết thanh chưa được ứng dụng rộng rãi, cho nên một số bệnh khác vẫn có thế nhầm với Sốt xuất huyết thể không điển hình.

Trong phần này, chúng tôi sẽ mô tả Sốt xuất huyết thể thông thường điển hình với những hội chứng chủ yếu của Sốt xuất huyết: nhiễm virut, xuất huyết, tim mạch, tiêu hoá và gan, thần kinh…

THỜI GIAN NUNG BỆNH

Nói chung ý kiến tương đối thống nhất: trung bình 4- 10 ngày theo Craig và Faust, 5-9 ngày theo Manson, 5-8 ngày theo Sabin, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 15 ngày; theo TCYTTG (hướng dẫn kỹ thuật, 1980): từ 3 đến 10 ngày, trung bình 4-6 ngày hoặc 2-7 ngày (TCYTTG, 1997). Ở Việt Nam, thời gian này trên thực tế thường là 4-8 ngày, dài nhất 15 ngày: trong vụ dịch dengue 1960, có 13 bệnh nhân là những người mới từ nước ngoài tới Hà Nội hoặc mới ở các tỉnh biên giới – nơi không có dịch – về Hà Nội từ 5 đến 8 ngày thì mắc bệnh (Bùi Đại, 1961); trong vụ dịch Sốt xuất huyết năm 1975, có 8 đơn vị bộ đội vừa đến đóng quân tại địa phương có dịch được 5 đến 15 ngày thì xuất hiện người bệnh đầu tiên, Võ An Dậu trong vụ dịch ở bản CR và bản ĐP (Tây Nguyên) năm 1972, gặp 2 trường hợp quân nhân về làng (ổ dịch) ngày 15-7 và 20-7, sau đó quay lại đơn vị ngày 17-7 và 23-7 và phát bệnh ngày 22-7 và 26-7 (nung bệnh 6-8 ngày với bệnh nhân 1, và 4-7 với bệnh nhân 2).

HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN

Sốt là triệu chứng tiêu biểu nhất, có ở hầu hết bệnh nhân với 6 đặc điểm của sốt dengue.

Khởi phát tương đối đột ngột, có tiền chứng ngắn, sốt cao 38°c ngay từ ngày đầu và đạt nhanh đỉnh cao 39°-40°C sau 1 -2 ngày.

Thời gian sốt ở bệnh nhân dengue xuất huyết (tỷ lệ trên tổng số bệnh, nhân và số ngày sốt… Tổng kết tại 4 cơ sở điều trị, 1975).

• Đại đa số sốt từ 39^o trở lên (70-90%), tuy cũng có bệnh nhân chỉ sốt 38^o.
• Nhiệt độ thường dao động hoặc liên tục cao, xu hướng tăng về chiều và đêm (BS Nguyễn Hữu Bình, 1970…).

• Khi giảm sốt, nhiệt độ giảm từ từ, hoặc có thể tụt nhanh trong một buổi, hoặc một ngày, có một số bệnh nhân (4-10%) nhiệt độ tụt xuống < 35°c

• Một số bệnh nhân có sốt đợt 2 (10-20%) sau khoảng 1-2 ngày, sốt đợt 2 ngắn ngày hơn (2-3 ngày) và thấp hơn (38-3EP) so với đợt 1.

Những triệu chứng kèm theo sốt.

Kèm theo sốt, một số bệnh nhân có rét, tuy không thành cơn (72,5%; Đỗ Trọng Hải và cs. 1975), đại đa số có giãn mạch ngoại vi, mắt có tia đỏ (93-95%), mặt và da toàn thân ửng đỏ như người vừa tắm nước nóng già – dấu hiệu này chỉ rõ trong 1-2 ngày đầu, hầu hết đều kêu nhức đầu vùng trán và thái dương (92%), trong số này 76% có nhức đầu trong 1-3 ngày đầu, số còn lại nhức đầu kéo dài hơn (BS Bình, Khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai); có trường hợp vật vã vì nhức dữ dội hai hố mắt (BV 5/8, 1976); nhiều bệnh nhân chóng mặt choáng váng (20-60%; Đỗ Trọng Hải, 1975), tại Bệnh viện B trong 1546 bệnh nhân, có 60% phải dìu mới đi được do choáng váng chóng mặt (Bùi Xuân Bách và cs, 1970); choáng váng chóng mặt thường kèm theo vã mồ hôi và thấy ở những trường hợp sốt dao động, gần hầu hết đau ê ẩm mình mẩy, nhất là trong 2 ngày đầu (100%), chủ yếu đau mỏi ở cơ khớp chân tay và dọc sống lưng; Bệnh viện 5-8 gặp 34,1% bệnh nhân đau co rút cột sống hạn chế đi lại.

Theo tài liệu của QĐx, đau dọc lưng gặp ở 41,9%, đau gáy, cổ ở 17,9% và đau các khớp ở 20,6%, cộng lại có 80,4% bệnh nhân đau cơ khớp. Ngoài ra, một số bệnh nhân kêu hơi rát họng, đại đa số có họng đỏ – do xung huyết và giãn mạch chứ không phải viêm (Thông báo kỹ thuật về Sốt xuất huyết, TCYTTG, 1975, 1980, 1986). Triệu chứng hạch limphô sưng đau – một dấu hiệu phổ biến ở dengue cổ điển (98,4%) (Bs Nguyễn Châu, 1961, Bùi Đại và cs., 1961), nhưng ở dengue xuất huyết thì chưa được đề cập nhiều và tài liệu chưa thật thống nhất: tỷ lệ bệnh nhân Sốt xuất huyết có hạch sưng đau dao động từ 9% (Viện 108, 1969) đến 18,3% và 20,3% (Viện 5-8, 1975 và Bệnh viện B, 1969) cho tới 26,6% và 30% (Bệnh viện Bạch Mai, 1969 và Viện 175, 1975).

HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT

Xuất huyết dưới da

xuất huyết dưới da có 3 dạng: đốm xuất huyết phổ biến nhất, tiếp đến mảng xuất huyết (ecchymose), hãn hữu gặp u huyết (hématome).

• Đốm xuất huyết bằng đầu ghim, màu đỏ, đường kính < 1 mm, có thể mọc thưa nhưng thường mọc dày. Đốm xuất huyết thưa mọc rải rác khắp cơ thể. Đôm xuất huyết mau mọc chủ yếu ở tứ chi, nhất là cẳng chân, cẳng tay, rất đều như đi tất. Có trường hợp đôm xuất huyết tập trung tụ lại thành từng đám dầy nhưng vẫn còn phân biệt được từng đốm. Hãn hữu có trường hợp xuất huyết dưới da theo dọc các tĩnh mạch tứ chi (Nguyễn Thượng Liễn, Nguyễn Hữu Lộc và cs, 1970).

Vị trí đốm xuất huyết phổ biến ở tứ chi, rồi đến ngực lưng bụng, ít hơn ở cổ mặt. Theo Bệnh viện Việt Nam-Cuba (Nguyễn Thượng Liễn và cs, 1970) và Võ An Dậu (1973), đốm xuất huyết thấy ở tứ chi 49%-60%, ở ngực lưng bụng 25,3-40%, ở cổ 10% và ở mặt 3,3-8%.

Đốm xuất huyết mọc chủ yếu trong giai đoạn toàn phát đang sốt cao vào ngày thứ 2-5; ở một số không ít bệnh nhân vào lúc nhiệt độ tụt xuống bình thường (ngày thứ 6,7,8) mới xuất hiện đồng loạt những đốm xuất huyết mọc dày Tất đều d cẳng chân, cẳng tay.

Quan sát 153 bệnh nhân tại QĐx thấy: đốm xuất huyết mọc trong 1-2 ngày đầu ở 61,4% bệnh nhân, trong ngày thứ 3-4 ở 27,4%, số còn lại 11,2% bệnh nhân có ban xuất huyết mọc từ ngày thứ 5 đến thứ 10. Hãn hữu có bệnh nhân mọc tới 3 đợt ban (Bùi Đại và cs, 1961).

Đốm xuất huyết lặn trung bình sau từ 2-4 ngày kể từ khi mọc (Viện 5-8, 1976), có 39,3% bệnh nhân đốm xuất huyết lặn ngày thứ 3-6 của bệnh, 49% vào ngày 7-10 của bệnh, và ở 11,7% mãi tới ngày thứ 11-16 mới lặn (BS Thiêm và Tụ, 1975). Sau khi lặn thường không để lại dấu vết trên da.

• Mảng xuất huyết (ecchymose) là những đám xuất huyết bầu dục hoặc dài, có ranh giới tương đối rõ, đường kính 3-5cm có khi 10cm hay hơn, màu đỏ tím bầm, đôi khi hơi sưng, sờ rắn chắc. Ĩ.UỊ nhức, hay xuất hiện đ cẳng tay, cánh tay, bả vai, cẳng chân, đùi… chủ yếu quanh những mũi tiêm, những đoạn đo huyết áp, những vùng va chạm, những nơi gãi hoặc đánh gió. Mảng xuất huyết xuất hiện thường trong 2-5 ngày đầu, nhưng xuất hiện rải rác, không cùng một đợt như đốm xuất huyết; khác với đốm xuất huyết, mảng xuất huyết chuyển dần qua các màu tím xanh, vàng đậm, nhạt… và sau khi hết sốt hàng tuần mới lặn hẳn. Dạng đốm xuất huyết phổ biến hơn hẳn mảng xuất huyết, nhất là ở bệnh nhi mảng xuất huyết gặp ít hơn so với người lớn: trong 1546 bệnh nhi ở Bệnh viện B trong vụ dịch 1969 (Bùi Xuân Bách và cs, 1970), đốm xuất huyết có 91,4% và mảng xuất huyết chỉ gặp ở 2,7%; ngược lại trong 150 bệnh nhân người lớn ở Bệnh viện Việt Nam-Cuba, cũng trong vụ dịch 1969 (Nguyễn Thượng Liễn và cs, 1970), có 66,7% là đốm xuất huyết và 14,7% là mảng xuất huyết; trong vụ dịch 1975, tỷ lệ có mảng xuất huyết cao hơn so với vụ dịch 1969: tại bệnh xá Ex, trong 160 bệnh nhân người lớn gặp đốm xuất huyết ở 95,6%, mảng xuất huyết ở 58,1% (đều kết hợp với đốm xuất huyết), có 4,4% đến 12,7% bệnh nhân chỉ có da, niêm mạc ửng đỏ (QĐx 1975; Bệnh viện 5-8, 1976).
• u huyết (hématóme): hãn hữu mới gặp; u huyết sưng vồng lên, đau, mặt da không đổi màu; Bệnh viện 5-8 năm 1976 gặp u huyết ở chi dưới khiến bệnh nhân không đi được, dễ nhầm với một viêm tắc tĩnh mạch. Bệnh viện B gặp một số bệnh nhân có u huyết ở đầu, khuỷu tay, cổ chân – nơi tiêm tĩnh mạch – làm hạn chế cử động (Bùi Xuân Bách và cs, 1970). u huyết là một triệu chứng có điều kiện tác động từ bên ngoài.

• Kèm theo xuất huyết dưới da, nhiều bệnh nhân có dấu hiệu dây thắt hoặc véo da dương tính; một số bị ngứa gãi và đau rát từ 8,5% đến 20% (Nguyễn Lung, 1975; Đỗ Trọng Hải và cs, 1975) thậm chí 31,4% trong vụ dịch ở TSN (Nguyễn Xuân Nguyên, 1974).

Đáng lưu ý trong bất cứ một vụ dịch Dengue xuất huyết nào, đều có những trường hợp chỉ có da ửng đỏ toàn thân, không có xuất huyết dưới da, đây là thể nhẹ không điển hình; và có một số trường hợp chỉ có ban dát sẩn không,có xuất huyết dưới da (8% tại Viện 108 trong vụ dịch 1969 và 22,8% tại vụ dịch TSN, Bùi Đại và cs, 1970, Nguyễn Xuân Nguyên, 1974), đây là thể dengue cổ điển gặp ở những trường hợp nhiễm virut dengue lần đầu.

Bảng PHÂN BIỆT CÁC DẠNG XUẤT HUYẾT DƯỚI DA Ở BỆNH NHÂN DENGUE XUẤT HUYẾT

Ghi chú.

(a) bệnh nhi (Bệnh viện R, 1969, Bùi Xuân Bách, 1970).

(b): ở bệnh nhân người lớn bệnh viện Việt Nam – Cuba; Nguyễn Thượng Liễn, 1970).

Xuất huyết niêm mạc

Là loại xuất huyết đứng thứ hai sau xuất huyết dưới da. Vị trí Xuất huyết niêm mạc theo thứ tự từ nhiều đến ít là: mũi, lợi, răng, lưỡi, mắt … Xuất huyết niêm mạc xuất hiện chủ yếu vào giai đoạn toàn phát từ ngày thứ 2 đến thứ 5, ít khi xuất hiện sau khi nhiệt độ đã trở về bình thường như một số trường hợp xuất huyết dưới da.

• Phổ biến nhất là chảy máu cam: máu có khi rỉ ra rất nhanh, đa số chảy ở điểm mạch Kisselbach, nơi tập trung các mao quản đi sát niêm mạc mũi nhất; cũng có khi điểm xuất huyết lan toả, hoặc do thủ thuật: đặt ông thở oxy, ông hút đờm rãi đã cọ sát gây điểm xuất huyết ở mũi sau; lượng máu cam trung bình 100-200ml, có khi nửa lít, khó cầm máu bằng nhét bấc đơn thuần mũi trước, thường phải nút chặt từ hai phía
• cả mũi sau, thậm chí dùng cả gelaspon và kết hợp điều trị nội khoa. Máu cam có thể tái diễn nhiều lần khi gặp điều kiện thuận lợi: cơn sốttăng, sốc phục hồi, mỗi lần đặt ống thông qua mũi… Có trường hợp bệnh nhi nuốt máu cam vào dạ dày, khi nôn ra thấy máu đọng đen kèm theo những cục máu dài như con giun (Bùi Xuân Bách).
• Chảy máu lợi và chân răng hiếm hơn, gặp ở 1,7 đẽn 5,4% bệnh nhân.

Nếu tính trong tổng số bệnh nhân người lớn của toàn vụ dịch thì Xuất huyết niêm mạc chiếm từ 14% đến 23%: 15,7% bệnh nhân tại vụ dịch 1974 và Tàn Sơn nhất, 14% ở QĐa, 19,1% trong tổng số 4ÍT81 bệnh nhân của QĐc, 18-23% bệnh nhân ở QCf tại vụ dịch 1975, 22% bệnh nhân tại vụ dịch 1972-1973 ở Tây Nguyên (Nguyễn Xuân Nguyên, 1974; Võ An Dậu, 1973; Nguyễn Lung, 1975; Đỗ Trọng Hải, 1975).

Nếu chỉ tính trong số bệnh nhân người lớn điều trị tại một số bệnh viện thì tỷ lệ bệnh nhân có Xuất huyết niêm mạc hơi cao hơn, từ 19% đến 33%: 19% ở Viện 108 năm 1969 (Bùi Đại và cs, 1970), 25% ở K43 năm 1975 (Bs Phi, 1975), 26% ở Bệnh viện Việt Nam-Cuba, 1969, 33% ở ĐDT16.

ở bệnh nhi, tỷ lệ có Xuất huyết niêm mạc không cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân người lớn: 5,4% chảy máu lợi và 28,3% chảy máu cam trong số 1545 bệnh nhi điều trị tại Bệnh viện B trong vụ dịch 1969 (Bùi Xuân Bách và cs, 1970); 1,7-2,2% chảu máu lợi và 16-31% chảy máu cam trong số 3625 bệnh nhi nằm tại nhiều trại của Bệnh viện nhi đồng 1 trong vụ dịch 1972-1973 ở miền Nam (Kỷ yếu Bệnh viện nhi đồng 1, 1974).

Xuất huyết phủ tạng

Nói chung ở bệnh nhân người lớn gặp ít hơn so với bệnh nhi, chiếm 1,9 đến 5,7% ở toàn vụ dịch và 13 đến 36% ở bệnh viện, đứng hàng thứ ba sau xuất huyết dưới da và Xuất huyết niêm mạc; có vụ dịch Sốt xuất huyết hoàn toàn không gặp Xuất huyết phủ tạng ở bệnh nhân người lớn (Nguyễn Xuân Nguyên, 1974); nhưng ở trẻ em thì Xuất huyết phủ tạng thường phổ biến hơn và chiếm từ 20,3% đến 42,1% hoặc hơn nữa (Bệnh viện B, 1969). Xuất huyết phủ tạng xuất hiện nhiều nhất ở ống tiêu hoá (nôn và ỉa ra máu), tiếp đến ở đường tiết niệu (đái ra máu), đường hô hấp (ho ra máu), tử cung (băng huyết, kinh nguyệt kéo dài), ở não và màng não (xuất huyết đốm ở não, màng não). Một số trường hợp nôn, ỉa ra máu đã lầm với loét dạ dày – tá tràng xuất huyết hoặc máu do nuốt phải máu cam, máu lợi. Phụ nữ đến kỳ kinh nguyệt mà bị Sốt xuất huyết dễ có kinh nguyệt kéo dài tới 7-10 ngày có khi trên 10 ngày vẫn chưa sạch kinh. Một số trường hợp đái ra máu đã nhầm là viêm cầu thận, sỏi thận.

xuất huyết phủ tạng thường xảy ra vào thời kỳ toàn phát của bệnh (ngày thứ 3,6), có khi xuất hiện sớm, từ ngày thứ 1,2 hoặc muộn với tiên lượng nặng ở những trường hợp sốc kéo dài.

Trong vụ dịch 1975, tại một đội điều trị của QCx, có 12% bệnh nhân Sốt xuất huyết ỉa ra máu, 6,6% nôn ra máu, 2% đái ra máu, 1,6% ho ra máu, và trong 8 bệnh nhân nữ đã có 3 bị hành kinh nhiều và kéo dài như băng huyết (Nguyễn Dung và cs, 1975). Trong vụ dịch 1969, Viện 108 có 13% xuất huyết phủ tạng bao gồm chủ yếu nôn ra máu, ỉa ra máu và 1 xuất huyết màng não, 1 xuất huyết não, 1 rối loạn kinh nguyệt (Bùi Đại và cs, 1970); tại Bệnh viện Việt Nam-Cuba có 14,7% bệnh nhân ỉa ra máu, 6,7% rong kinh và 4% đái ra máu. ở bệnh nhi, xuất huyết phủ tạng gặp nhiều hơn: tại vụ dịch năm 1973, trong 166 bệnh nhi của 1 trại thuộc Bệnh viện Nhi đồng 1, có 46,6% nôn ra máu. 64,4% ỉa phân đen (Nguyễn Tường Vân, 1974).

Kinh nghiệm cho thấy

• Có một số trường hợp không Xuất huyết dưới da hoặc xuất huyết dưới da kín đáo, chỉ thấy da ửng đỏ, dễ nhầm với cúm.
• Nhiều trường hợp có Xuất huyết kết hợp, xuất huyết dưới da có thể đơn thuần hoặc có thêm Xuất huyết niêm mạc và/hoặc Xuất huyết phủ tạng; Xuất huyết niêm mạc và Xuất huyết phủ tạng thường có kết hợp xuất huyết dưới da.
• Nhưng đôi khi chỉ thấy Xuất huyết niêm mạc hoặc Xuất huyết phủ tạng đơn thuần mà không có xuất huyết dưới da, hoặc ngoài da chỉ là những đốm Xuất huyết thưa thớt nhưng bên trong là một Xuất huyết phủ tạng nặng lan toả d nhiều phủ tạng kể cả tim, não.
• xuất huyết phủ tạng thường là tiên lượng nặng hơn Xuất huyết niêm mạc và xuất huyết dưới da; Xuất huyết phủ tạng muộn có tiên lượng dè dặt; tiên lượng của xuất huyết dưới da không tuỳ thuộc vào đốm Xuất huyết thưa hay mau; nhiều trường hợp xuất huyết dưới da rất thưa nhưng kèm theo sốc, và ngược lại có khi xuất huyết tiêu hóa mà không sốc.
• Không thể coi nhẹ Xuất huyết niêm mạc, vì đã có trường hợp chảy máu cam ồ ạt gây tử vong sau 4 tiếng (BS Hải, Viện X, Nha Trang, 1975).

Bảng THỜI GIAN XUẤT HIỆN HỘI CHỨNG XUẤT huyết ở BỆNH NHÂN Sốt xuất huyết (So sánh xuất huyết dưới da, Xuất huyết niêm mạc, Xuất huyết phủ tạng)

Bảng TÌNH HÌNH HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN Sốt xuất huyết (%)