[Tiêu hóa] Viêm Tụy Cấp Ở Trẻ Em

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm của tuyến tụy dẫn đến tổn thương tế bào nang tuyến do sự tiêu hủy của các men tụy. Viêm tụy cấp ở trẻ em thường có liên quan đến nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau. Diễn tiến viêm tuỵ cấp có thể nhẹ, tự khỏi cho đến thể nặng gây nguy hiểm đến tính mạng do các biến chứng.

Nguyên nhân thường gặp là siêu vi, chấn thương, sỏi mật, sỏi bùn đường mật, giun chui ống mật, thuốc (valproic acid, l-asparaginase, 6-mercaptopurin, azathioprin). Các nguyên nhân ít gặp hơn gồm: bệnh hệ thống, chuyển hóa, đột biến di truyền và vô căn.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi

• Đau bụng: đau thường xảy ra bất ngờ, đau tăng dần và có thể đau dữ dội vài giờ sau, thường khu trú vùng thượng vị, quanh rốn, % bụng trên phải, đau có thể lan ra sau lưng, đau tăng lên sau khi ăn. Tư thế giảm đau: nằm nghiêng, mông và gối gập vào bụng hoặc ngồi thẳng lưng.

• Ói: xảy ra trong đa số các trường hợp (70%) và ói vẫn không làm giảm đau. Nếu không tìm được nguyên nhân gây ói, cần nghĩ đến viêm tụy.

• Cần chú ý đến những bệnh lý, đang dùng thuốc có thể là nguyên nhân gây viêm tụy cấp.

b. Thăm khám

• Ấn đau vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng.

• Nhu động ruột giảm hoặc liệt ruột.

• Vàng da nhẹ có thể xảy ra trong viêm tụy tự phát, nhưng vàng da nặng hoặc trung bình gợi ý viêm tụy do sỏi mật.

• Tìm dấu hiệu viêm tụy cấp nặng:

– Vẻ mặt nhiễm độc, nhiễm trùng.

– Dấu mất nước.

– Dấu hiệu sốc.

– Suy hô hấp.

– Da đổi màu xanh tím vùng quanh rốn (dấu Cullen), hoặc da đổi màu xanh tím vùng hông (dấu Grey Turner) trong viêm tụy thể xuất huyết.

– Tràn dịch màng phổi.

c. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Hct tăng, có thể giảm do xuất huyết; bạch cầu tăng.

• Amylase máu: thường tăng trên 3 lần trị số bình thường tối đa và tồn tại trong 3 – 5 ngày, tuy nhiên mức độ tăng có thể không tương ứng với mức độ nặng của bệnh. Khoảng 10-15% trường hợp viêm tụy cấp amylase máu có thể bình thường lúc khởi đầu.

• Amylase nước tiểu tăng và tồn tại hơn 2 tuần, có giá trị khi amylase máu tăng chưa đến 3 lần.

• Lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường, có độ đặc hiệu cao hơn amylase máu, nên đo lipase máu trong trường hợp nghi ngờ viêm tụy mà amylase máu bình thường (chưa thực hiện được).

• lon đồ, đường huyết, triglyceride, LDH, urê, creatinin. Khí máu trong trường hợp bệnh nặng.

• Siêu âm bụng: có vai trò lớn trong chẩn đoán và theo dõi bệnh. Siêu âm có thể thấy tuyến tụy lớn, phù nề, bờ không rõ, giảm mật độ echo, có thể có dịch hoặc áp xe. Khoảng 20% trường hợp viêm tụy cấp có thể bình thường dưới siêu âm lúc khởi đầu.

• Cấy máu: khi nghi ngờ nhiễm trùng hoặc khi có hoại tử tụy.

• Các xét nghiệm tìm nguyên nhân khác.

• X-quang bụng không sửa soạn: khi cần loại trừ tắc ruột, thủng ruột.

• CT scanner: trong trường hợp có chấn thương bụng, hoặc để đánh giá độ nặng, biến chứng.

Thang điểm Balthaza: Balthazar 1985 (1)

Balthazar bổ sung 1990 (2)

Không có hoại tử 0 điểm Hoại tử < 30% 2 điểm

Hoại tử 30 – 50% 4 điểm Hoại tử >50% 6 điểm

Chỉ số độ nặng trên CTscanner: (1) + (2)

< 3 điểm: tỉ lệ biến chứng nặng 8%, tỉ lệ tử vong 6%.

4 – 6 điểm: tỉ lệ biến chứng nặng 35%, tỉ lệ tử vong 6%.

7 – 10 điểm: tỉ lệ biến chứng nặng 92%, tỉ lệ tử vong 17%.

2. Chẩn đoán

a. Chẩn đoán xác định: khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau

• Đau bụng kiểu viêm tụy cấp.

• Amylase máu và/hoặc lipase máu tăng gấp 3 – 4 lần bình thường.

• Hình ảnh siêu âm hoặc CT scan của viêm tụy cấp.

b. Chẩn đoán có thể:

đau bụng không điển hình + Ói + Amylase máu bình thường hoặc tăng nhẹ + Amylase nước tiểu tăng ± Siêu âm bụng nghi ngờ VTC: tuyến tụy lớn, phù nề, giảm mật độ echo.

c. Chẩn đoán độ nặng

• Nhẹ: không có triệu chứng suy cơ quan và không có biến chứng tại chổ.

• Vừa: không có triệu chứng suy cơ quan nhưng biến chứng tại chỗ (hoại tử tụy, tụ dịch quanh tụy).

• Nặng: suy cơ quan (sốc, suy thận, suy hô hấp) có thể là tối cấp (trong vòng 72 giờ), bán tối cấp (4-7 ngày) hoặc muộn nếu sau 7 ngày.

• Rất nặng: suy cơ quan + nhiễm trùng mô tụy hoại tử.

Các yếu tố tiên lượng bệnh nặng:

• Lúc nhập viện: < 7 tuổi, cân nặng < 23kg, BC tăng, LDH > 2000.

• Sau 48 giờ: Hạ Calci máu < 8,3 mg%, giảm albumin máu < 2,6 mg%, BUN tăng > 5 mg%, cần bù dịch nhiều > 75 ml/kg/48 g.

d. Chẩn đoán phân biệt

• Xoắn ruột: vị trí mạch máu mạc treo bất thường/siêu âm màu.

• Thủng ruột: liềm hơi dưới hoành/X-quang bụng không sửa soạn.

• Tắc ruột: hình ảnh mức nước hơi/X-quang bụng không sửa soạn.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

• Cho tụy nghỉ ngơi và ngăn cản quá trình tự tiêu hủy tuyến tụy

• Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.

• Điều trị nguyên nhân nếu có.

• Theo dõi sát, phát hiện sớm các biến chứng.

• Chỉ định ngoại khoa kịp thời.

2. Xử trí ban đầu

• Xử trí cấp cứu: sốc, suy hô hấp, suy thận, viêm tụy hoại tử nhiễm trùng hoặc xuất huyết.

• Xử trí đặc hiệu:

– Giảm đau: tốt nhất dùng Meperidin (Demerol) 1 – 1,8 mg/kg/liều TM, TB, tiêm dưới da, có thể lặp lại sau 3 – 4 giờ, không quá 100 mg/liều. Nếu không có Meperidin, có thể dùng Dolargan (Pethidin) hoặc Fentanyl. Không dùng Morphin vì gây co thắt co vòng Oddi.

– Nhịn ăn hoàn toàn, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch.

– Đặt sonde hút dịch dạ dày (nhất là ở những bệnh nhân có ói).

– Bù dịch điện giải bằng truyền tĩnh mạch dung dịch Dextrose 5% 1/4 hoặc Dextrose 5% 1/2 NS + K 20 mEq/L. Liều ban đầu thường 1,5 nhu cầu duy trì nếu tim phổi ổn định.

– Ranitidin TM 2 – 4 mg/kg/lần mỗi 8 giờ, tối đa 50 mg/liều, không dùng đối với thể nhẹ.

– Kháng sinh: trong trường hợp nặng, xem xét trong trường hợp trung bình. Không chỉ định trong trường hợp nhẹ.

– Cho bệnh nhân nằm yên tại chỗ.

3. Xử trí tiếp theo

Theo dõi tri giác, M, HA, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng đau bụng, amylase máu

• Nếu đáp ứng tốt: lâm sàng cải thiện thường từ 2 đến 4 ngày sau, hết ói, đau bụng giảm dần và hết hẳn, amylase máu tăng qua đỉnh và giảm dần, có thể cho chế độ ăn bắt đầu bằng carbonhydrat như nước đường. Nếu lâm sàng ổn định và amylase máu không tăng lại thì chuyển dần dần sang nước cháo → cháo đường → sữa đạm thủy phân → cháo thịt nạc → cháo thịt có dầu mỡ.

• Nếu đáp ứng không tốt: sau 3 ngày điều trị BN vẫn tiếp tục đau bụng, sốt, tiền sốc, nhiễm trùng nhiễm độc, xuất hiện dấu Cullen, Grey-Turner, amylase tăng kéo dài, đường huyết tăng, bạch cầu tăng, hạ calci máu cần lưu ý các biến chứng: viêm tụy xuất huyết hoại tử, u nang giả tụy, áp xe tụy → siêu âm kiểm tra và hội chẩn ngoại khoa, cho kháng sinh khi có hoại tử tụy hoặc nghi ngờ áp xe tụy. Kháng sinh vào mô tụy tốt là nhóm Imipenem.

4. Biến chứng

• Hầu hết sẽ ổn định trong vòng 7 – 10 ngày mà không có biến chứng.

• 13 – 20% sẽ kéo dài và có biến chứng.

• Tụ dịch quanh tụy & nang giả tụy:

– Là biến chứng thường gặp nhất (13-16%), thường sau chấn thương.

– Nghi ngờ nang giả tụy nếu đợt cấp không thuyên giảm, mass ở bụng hoặc viêm tụy tái lại.

– Chẩn đoán dựa vào siêu âm, CT scan.

– Đa số đáp ứng với điều trị bảo tồn nội khoa nhưng mặc dù hiếm cũng có thể vỡ nang giả tụy (>10 cm cần theo dõi sát). Nang có thể vỡ vào ổ bụng gây cổ chướng hoặc vào mạch máu gây xuất huyết, sốc.

• Viêm tụy hoại tử, viêm tụy xuất huyết.

• Áp xe tụy.

• Bệnh não do tụy: bệnh có thể biểu dạng Wernick hoặc hôn mê rồi tử vong. Dự phòng bằng Vitamin B1, kháng sinh nếu có hoại tử tụy.

5. Chỉ định ngoại khoa (xem bài viêm tụy cấp nặng)

• Viêm tụy hoại tử kèm ói nhiều, chướng bụng, đau khi ấn, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc.

• Áp xe tụy kích thước > 3 cm.

• Viêm tụy xuất huyết.

• Nang giả tụy tăng kích thước nhanh hoặc kích thước > 5 cm hoặc tồn tại > 4 tuần.