PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) là từ dùng để chỉ sự hiện diện chất chứa trong dạ dày ở thực quản. Trào ngược dạ dày thực quản có thể sinh lý, chức năng (không ảnh hưởng sinh hoạt và phát triển thể chất của trẻ) hoặc bệnh lý có thể gây ra suy dinh dưỡng, viêm thực quản, và một số biến chứng hô hấp khác, thậm chí tử vong.
Phần này chỉ đề cập đến TNDDTQ ở trẻ từ 2 tháng tuổi trở lên.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Ói, ọc sữa, hoặc thức ăn liên quan tới bữa ăn.
• Quấy khóc vô cớ, biếng ăn.
• Ói máu, triệu chứng thiếu máu mạn.
• Đau bụng, cảm giác rát bỏng sau xương ức, khó nuốt (trẻ lớn).
• Triệu chứng hô hấp kéo dài: ho, khò khè, suyễn không đáp ứng điều trị, cơn ngừng thở.
• Tiền căn gia đình: dị ứng, khói thuốc.
b. Khám: toàn diện, chú ý.
• Tình trạng dinh dưỡng.
• Thiếu máu.
• Triệu chứng hô hấp.
• Bệnh lý đi kèm: bại não, hội chứng Down, các rối loạn chậm phát triển tâm thần khác,…
• Quan sát gia đình cho trẻ ăn, bú.
c. Xét nghiệm
• Đo pH thực quản: tiêu chuẩn vàng nhưng chỉ có giá trị nghiên cứu, ít có ứng dụng thực tiễn, hiện chưa thực hiện được.
• Siêu âm ngực bụng: có > 3 lần trào ngược/5 phút trên siêu âm, xem như có TNDDTQ.
• XQ thực quản dạ dày cản quang:
– Chiếu: có thể phát hiện trào ngược từ dạ dày lên thực quản.
– Chụp: khi nghi ngờ có viêm hẹp thực quản, hoặc cần phân biệt bệnh lý làm hẹp đường tiêu hóa.
• Nội soi: nghi ngờ có viêm thực quản.
• Datacells, máu ẩn trong phân: khi có ói máu, thiếu máu.
2. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán xác định:
lâm sàng + đo pH thực quản 24 giờ.
b. Chẩn đoán có thể
• Trường hợp nhẹ: ọc 1 – 2 lần/ngày lượng ít, trẻ hoàn toàn khỏe mạnh, không suy dinh dưỡng + không có yếu tố nguy cơ + Điều trị bảo tồn có kết quả.
• Lâm sàng gợi ý + siêu âm (+).
• Lâm sàng gợi ý + Đáp ứng điều trị.
c. Chẩn đoán phân biệt: theo triệu chứng nổi bật.
• Ói.
• Đau thượng vị, rát bỏng sau xương ức.
• Hô hấp.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều hòa hoạt động cơ thắt thực quản dưới.
• Tránh các yếu tố làm giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới.
• Chỉ dùng thuốc khi có biểu hiện TNDDTQ bệnh lý.
2. Điều trị đặc hiệu:
không có.
3. Điều trị triệu chứng
a. Bước 1:
điều trị không dùng thuốc.
• Nằm sấp, kê đầu giường cao 300 hoặc đầu bằng. Cần lưu ý nằm sấp có thể làm tăng nguy cơ đột tử ở trẻ nhỏ.
• Làm ợ hơi sau bú.
• Tránh các yếu tố làm tăng áp lực ổ bụng: ho, bón, quần áo quá chặt.
• Tránh các thuốc, thực phẩm làm dãn cơ thắt: anticholinergic, adrenergic, xanthine, khói thuốc lá, sôcôla,…
• Làm đặc thức ăn. Thêm bột vào sữa ở trẻ bú bình. Chia nhỏ bữa ăn (không quá 7 lần/ngày).
• Nếu nghi ngờ dị ứng protein sữa bò: dùng sữa thủy phân protein trong 2 tuần hoặc loại trừ protein sữa bò ra khỏi chế độ ăn của mẹ nếu trẻ bú mẹ.
b. Bước 2:
dùng thuốc. Khi bước 1 thất bại sau 1 tuần hoặc có dấu hiệu nặng (hô hấp). Thời gian điều trị thường là 8 tuần. Ngừng dùng nếu sau 1 tháng vẫn không có kết quả. Chú ý vẫn giữ bước 1 và thêm.
• Metoclopramid: 0,1 – 0,15 mg/kg x 4 lần/ngày, trước bữa ăn và trước khi ngủ. Cần cân nhắc giữa hiệu quả và tác dụng phụ.
• Khi có viêm thực quản:
– ức chế bơm proton được FDA Mỹ cho dùng ở trẻ em > 1 tuổi là Omeprazol, EsOmeprazol và Lansoprazol: Omeprazol (0,5 – 2,5 mg/kg/lần): dùng liều thấp và tăng dần nếu không có hiệu quả. Uống buổi sáng, lúc đói, trước ăn 30 phút. Nếu cải thiện triệu chứng → Ranitidin để duy trì.
– Ranitidin (3,5 mg/kg x 2 – 3 lần/ngày).
Lưu ý: có thể dùng Ranitidin (3,5 mg/kg x 2 – 3 lần/ngày) và tăng dần lên đến 20 mg/kg/ngày cho đến khi có hiệu quả. Nếu thất bại → Ức chế bơm proton.
c. Chống ói trong TNDDTQ:
(xem trang 112 PĐĐT Ngoại trú 2012).
d. Phẫu thuật: khi bước 2 thất bại.
Cần cân nhắc phẫu thuật sớm nếu có triệu chứng hô hấp nặng (cơn ngừng thở, bệnh phổi mạn).
IV. THEO DÕI
• Trường hợp nhẹ: 1 tuần để đánh giá đáp ứng, sau đó có thể ngừng tái khám.
• Trường hợp khác: 1 tuần trong tháng đầu, 1 lần sau 1 tháng. Sau đó mỗi 3 tháng để chỉnh liều theo cân nặng.
