PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN) – HEPATIC ENCEPHALOPATHY
I- ĐẠI CƯƠNG
1- ĐỊNH NGHĨA: Bệnh não-gan (hôn mê gan) là:
– Tình trạng rối loạn chức năng hệ thần kinh TW các biến đổi tâm, thần kinh ở các mức độ khác nhau.
– Do suy chức năng gan ± thông nối cửa chủ.
– Có thể hồi phục.
2- SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN):
– Suy tế bào gan + shunt sinh lý tại gan
– Tăng áp lực cửa + thông nối cửa chủ + shunt giãi phẫu ===> độc chất đi tắt qua gan vào hệ tuần hoàn chính
– Nhiều yếu tố bệnh sinh liên quan và phối hợp nhau
– Cơ chế Nstrong : được chú ý và lý giải nhiều nhất.
II- CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN):
1- LÂM SÀNG:
1.1- Bệnh nhân xơ gan có các yếu tố thúc đẩy vào hôn mê gan:
– An nhiều đạm.
– XHTH.
– BÓN.
– DÙNG LỢI TIỂU QUÁ MỨC.
– DÙNG AN THẦN.
– Bị NT DỊCH BÁNG.
1.2- BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH
– Rối loạn tri giác (consciousness)
❖ Nhiều mức độ : Ngủ gà Hôn mê.
❖ Dấu hiệu sớm : Thay đổi chu kỳ thức ngủ
– Thay đổi nhân cách (personality)
❖ Rất đa dạng NHƯNG VẪN GIAO TIẾP ĐƯỢC.
❖ Nhi hóa, Kích động, Vui vẻ, sảng khoái, hài hước
– Suy giảm ý thức-trí tuệ (intellectual)
❖ Rối loạn định hướng không gian.
❖ Mất phân biệt vị trí hình dạng => tiêu tiểu không đúng chỗ .
❖ Mất phối hợp động tác (apraxia)
1.3- DẤU CHỨNG THẦN KINH:
III.5. – Dấu “rung vẫy” (Flapping tremor, asterixis)
❖ Xuất hiện sớm
❖ Tương đối đặc hiệu .
❖ Có thể gặp trong suy thận, suy hô hấp.
– Tăng trương lực cơ – gồng cứng mất não
– Tăng phản xa gân xương.
– Banbinski (+) 2 bên
– Các phản xạ sơ sinh : cầm nắm (+), bú mút (+)
2- CẬN LÂM SÀNG HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)
❖ Nstrong /MÁU:
• Máu ĐM chính xác hơn .
• BT : 0.4 – 0.7 mg/l ( < 45mmol/l)
• TĂNG : > 1mg/l (> 55mmol/l)
• CHẨN ĐÓAN : > 1.5mg/l (>100 mmol/l)
3- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)
o – Dấu hiệu bệnh gan mãn / viêm gan cấp + kèm yếu tố thúc đẩy. o – Rối loạn tri giác KHÔNG dấu TK khu trú o – Dấu rung vẫy (+) o – Tăng Nstrong >100mmol/l (>1.5mg/l)
4- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.1- RỐI LOẠN TRI GIÁC KHÔNG DẤU TK ĐỊNH VỊ
– Hạ đường huyết / Hạ Natri máu ( Na< 125)
– Ngộ độc rượu / Sảng rượu .
– Bệnh não Wernicke
– Ngộ độc thuốc.
4.2- RỐI LOẠN TRI GIÁC CÓ DẤU TK ĐỊNH VỊ
– Các nhiễm trùng hệ TKTW
– Bệnh lý mạch máu não / U não.
5- CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:
III- ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
– Xử trí các yếu tố thúc đẩy
– Tác động theo yếu tố sinh lý bệnh
– Ghép gan là phương pháp hoàn hảo nhất.
2- XỬ TRÍ CỤ THỂ:
– XỬ TRÍ YẾU TỒ THÚC ĐẨY: XHTH, BÓN, NT BÁNG
– ĐIỀU TRỊ THEO SINH LÝ BỆNH:
* GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH Chủ yếu là Nstrong
– LÀM SẠCH RUỘT (Bowel Cleansing) :
+ THỤT THÁO bằng 300ml LACTULOSE + 700ml NaCl0,9%.
+ Sau đó dùng Lactulose (Duphalac) uống để → PHÂN SỆT 3 lần/ ngày.
* KHÁNG SINH UỐNG DIỆT VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT:
– 4 loại được nghiên cứu nhiều : METRONIDAZOLE, NEOMYCIN, VANCOMYCIN, RIFAXIMIN
– Dùng trong vòng 7-10 ngày.
– Liều lượng : Metronidazole (Flagyl 250mg) 1v x 3 (u)
Neomycin 0.5g x 4 (u)
* CHẾ ĐỘ ĂN: CUNG CẤP ĐỦ NĂNG LƯỢNG:
– 30 Kcal/ kg/ngày ( 1500 – 2000 Kcal/ ngày)
– Chủ yếu dùng đường và chất béo.
– KHÔNG NÊN CẤM PROTEIN : vẫn dùng 40 gram đạm / ngày
* KÍCH HOẠT CHU TRÌNH URÊ Ở GAN GIẢM Nstrong máu:
– Thuốc: ORNITHINE – ASPARTATE (FORTEC-L, HEPAMERZ):
Truyền tĩnh mạch 1 – 2 ống/ ngày ppha với Glucose 5%
Thận trọng khi bệnh nhân suy thận.
* DÙNG ACID AMINNHÁNH (BCAA)
– Dung dịch MORIHEPAMINE 500ml: 1 – 2 bịch/ngày truyền tĩnh mạch.
– Không dùng cho bệnh nhân suy thận
