1. ĐẠI CƯƠNG
– Bệnh lý sỏi đường mật tại Việt Nam có khác biệt so với phương Tây và hiện tại thì giun chui ống mật và sỏi mật xuất phát từ xác hoặc trứng của ký sinh trùng đường ruột vẫn còn là bệnh hay gặp ở nước ta.
– Bệnh thường biểu hiện với hội chứng nhiễm trùng đường mật hoặc tắc mật và bệnh nhân thường nhập viện trong hoàn cảnh cấp cứu có khi rất nặng với sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Gần đây bệnh nhân có thể nhập viện với biểu hiện của cơn đau quặn mật hoặc chỉ tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ với xét nghiệm hình ảnh học (siêu âm, CT scan, MRI bụng,…) phát hiện có sỏi hoặc giun trong đường mật, triệu chứng lâm sàng mờ nhạt với cảm giác đầy bụng khó tiêu sau bữa ăn nhiều dầu, mỡ, bơ, sữa.
1.1. Phân loại
1.1.1. Cơn đau quặn mật
– Đau quặn bụng từng cơn trên nền âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn P.
– Không sốt, chưa có vàng da vàng mắt.
– Tổng trạng chưa thay đổi.
– Ân chẩn : đau vùng tam giác gan mật ; sờ chạm túi mật đau nhẹ, chưa có phản ứng thành bụng.
– Số lượng bạch cầu, CRP chưa tăng.
1.1.2. Hội chứng tắc mật
– Vàng da, vàng kết mạc mắt, có thể tiêu phân bạc màu.
– Đau tức hạ sườn P kéo dài.
– Gan to mềm ấn tức (gan xơ ứ mật có mật độ chắc hơn).
– Túi mật căng to (tắc mật phía trên ống túi mật thì không có dấu hiệu này).
– Tăng Bilirubin máu (bilirubin trực tiếp chiếm > 50%).
– SGOT, SGPT tăng nhưng không quá nhiều (lưu ý Viêm gan cấp?).
– Phosphatase kiềm và GGT tăng cao.
– Xét nghiệm hình ảnh học thấy dãn đường mật trong và ngoài gan, hình ảnh sỏi hay giun trong đường mật.
1.1.3. Hội chứng nhiễm trùng đường mật
– Có các dấu hiệu tắc mật và biểu hiện nhiễm trùng (sốc nhiễm trùng nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, … CRP tăng, bạch cầu hạt tăng, hơi trong đường mật,…).
– Điển hình với tam chứng Charcot (đau hạ sườn P, sốt lạnh run, vàng da theo thứ tự xuất hiện trong vòng 48 giờ) hoặc ngũ chứng Raynauld (là tam chứng Charcot có thêm tụt huyết áp và suy giảm ý thức).
Lưu ý : hơi trong đường mật có thể gặp ở người đã từng được làm ERCP hoặc phẫu thuật nối mật ruột, hoặc đang được dẫn lưu đường mật ra ngoài.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1. Bệnh sử
– Có thể đột ngột đau bung nhiều ở thượng vị hoặc hạ sườn P. Hoặc bệnh có thể đã kéo dài nhiều tháng với những đợt đau âm ỉ hạ sườn P và thượng vị, có sốt và có thể có vàng da thoáng qua. Bệnh nhân có thể được chẩn đoán và điều trị nhầm viêm loét dạ dày tá tràng.
2.2. Lâm sàng
– Tam chứng Charcot (đau hạ sườn P, sốt lạnh run, vàng da xuất hiện theo thứ tự trong vòng 48 giờ)
– Ngũ chứng Raynauld (có thêm dấu hiệu hạ huyết áp và suy giảm ý thức)
– Gan to mềm hoặc chắc, đau nhẹ dưới bờ sườn P, có thể sờ thấy túi mật
– Ân chẩn đau vùng thượng vị lệch P (tam giác Chaufard – Rivett) có thể có đề kháng thành bụng.
– Vàng da, kết mạc mắt vàng, tiêu phân bạc màu.
– Cảm giác đầy bụng khó tiêu sau ăn lặp đi lặp lại.
2.3. Cận lâm sàng
– Huyết học: Tổng phân tích tế bào máu, CRP, TQ, TCK, nhóm máu.
– Sinh hóa máu: đường huyết, BUN, Creatinin, AST, ALT, GGT, phosphatase kiềm, điện giải đồ.
– Hình ảnh học: siêu âm bụng tổng quát, CT scan bụng cản quang, MRI bụng.
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
– Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực
– Thủng dạ dày – tá tràng
– Suy đa tạng (có suy gan)
– Viêm gan cấp
– Áp xe gan đường mật
– Bệnh nhiễm ký sinh trùng có vàng da (sốt vàng, sốt mò,…)
– Các bệnh lý ít gặp khác.
4. ERCP LẤY SỎI, GIUN TRONG ĐƯỜNG MẬT
– Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP: endoscopic retrograde
cholangiopancreatography) là một trong các phương pháp điều trị sỏi mật và giun chui đường mật có nhiều ưu điểm và hiệu quả cao đang được áp dụng trên thế giới cũng như tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
4.1. Điều kiện tiến hành ERCP (với mục đích điều trị) :
– Bệnh nhân đã được chẩn đoán có sỏi hoặc giun trong đường mật ngoài gan (đường mật trong gan khó tiếp cận và xử lý qua ERCP)
– Đường tiêu hóa từ miệng xuống DII tá tràng không bị cản trở.
– Bệnh nhân được vô cảm và kiểm soát tốt hô hấp (như một cuộc phẫu thuật).
– Mục đích điều trị ERCP:
• Thông mật, giải quyết tắc nghẽn đường mật chính (ống mật chủ, ống gan chung, ống gan P và ống gan T)
• Lấy hết sỏi, giun trong đường mật chính.
4.2. Các bước tiến hành ERCP
– Vô cảm, kiểm soát hô hấp
– Đặt máy soi ống mềm kênh bên từ miệng xuống DII tá tràng tìm nhú Vater và cố định máy ở vị trí làm việc (có bơm hơi làm phồng khoang tiêu hóa).
– Thông dụng cụ nhỏ vào nhú Vater (ống thông, dao cắt cung, dây dẫn)
– Soi chụp x-quang đường mật cản quang dưới Xquang c-arm để xác định lại nguyên nhân gây bệnh trong đường mật (số lượng – vị trí – kích thước sỏi hoặc giun trong đường mật). Lặp đi lặp lại bước này cho đến khi đạt muc tiêu điều trị.
– Tiến hành cắt hoặc nong cơ vòng Oddi.
– Dùng dụng cụ nhỏ (rọ bắt sỏi, rọ tán sỏi cơ học, bóng kéo sỏi, cây nong đường mật,…) để lấy sỏi và giun đường mật.
– Rửa sạch đường mật sau can thiệp, đảm bảo dịch mật thông, chảy tự nhiên.
– Rút máy, hút bớt dịch và hơi trong dạ dày tá tràng.
4.3. Các tai biến – biến chứng có thể gặp
– Tai biến liên quan đến vô cảm
– Hít dịch tiêu hóa vào đường thở
– Chảy máu: vùng nhú Vater, chảy máu đường mật
– Viêm tụy, phản ứng tụy sau can thiệp ERCP
– Thủng ống tiêu hóa, đặc biệt thủng tá tràng mặt sau bên.
– Các tai biến hiếm gặp khác.
4.4. Chẩn đoán biến chứng
– Kiểm tra lượng hồng cầu trong máu
– Billirubin máu, CRP, Amylase máu
– X quang phổi thẳng , X quang bụng đứng không sửa soạn
– Xquang cản quang ống tiêu hóa trên
– Siêu âm bụng tổng quát
– CT scan bụng có cản quang hoặc MRI đường mật trong trường hợp khó chẩn đoán hoặc phân độ nặng của Viêm tụy.
5. THEO DÕI TÁI KHÁM
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện : cơn đau bụng cấp hoặc vàng da hoặc sốt lạnh run hoặc có xét nghiệm hình ảnh học phát hiện có sỏi, giun trong đường mật.
5.2. Theo dõi : bệnh dễ tái phát nên cần siêu âm bụng kiểm tra mỗi 3-6 tháng.
5.3. Tái khám : nên tái khám mỗi 3 tháng hoặc gần hơn nếu có nghi ngờ di chứng sau ERCP.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lawrence W.way Appleton and Lange, (2012), Current Surgical diagnosis and treatment.
2. Pancreatic Carcinoma. Medline plus update (2011).
3. Sabiston Textbook of Surgery 19th Ed (2011).
4. Masamichi Y., Tadahiro T., Toshihiko M., (2011). Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical pratice pattern in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 18(2), pp 250-257.
