Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Thuật ngữ “thẩm thấu hiệu quả”, dùng để chỉ hoạt động của các chất hòa tan qua màng tế bào không dễ dàng (thẩm thấu hiệu quả) và do đó xác định sự phân bố qua nước của tế bào. Bởi vì natri và các anion của nó chiếm phần lớn các chất thẩm thấu hiệu quả trong dịch ngoại bào, nồng độ natri trong huyết tương cao (tăng natri máu) cho thấy tình trạng tăng thẩm thấu và giảm thể tích tế bào. Trong hầu hết các trường hợp, tăng natri máu do thiếu nước. Điều này phát triển khi mất nước không được thay thế vì không có nước, khi ham muốn uống bị giảm hoặc do bệnh nhân không thể tự tìm nước. Mất nước nhiều không thể thay thế (ví dụ, do bệnh đái tháo nhạt) dẫn đến tăng natri máu khởi phát nhanh chóng. Tuy nhiên, ngay cả khi mất nước nhiều, chứng tăng natri máu sẽ không phát triển nếu khát và có sẵn nước.

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối mà không có nước hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương.

Tăng natri máu do thiếu nước được gọi là mất nước. Điều này khác với hạ kali máu, trong đó cả muối và nước đều bị mất.

Tăng natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể.

Tăng natri máu kèm theo tăng áp lực thẩm thấu.

Các triệu chứng ở người già thường kín đáo.

Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm

Natri máu > 145mmo/l.

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý

Toàn thân: khát, khó chịu sốt.

Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, co giật, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ.

Tiêu hóa: buồn nôn và nôn.

Dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoại bào.

+ Tăng natri máu do giảm thể tích (sụt cân, da niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, nhịp tim nhanh, …).

+ Tăng natri máu do tăng thể tích (tăng cân, không có dấu hiệu thiếu dịch ngoại bào, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng).

Nguyên nhân thường gặp

Tăng natri máu có giảm thể tích (lượng nước thiếu hụt > lượng natri thiếu hụt)

Giảm lượng nước đưa vào cơ thể: lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ chế khát bị tổn thương (tổn thương hệ thống thần kinh trung ương).

Mất nước qua thận:

+ Lợi tiểu (lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thầm thấu).

+ Tăng đường máu trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

+ Sau tắc nghẽn đường tiết niệu.

+ Tiểu nhiều trong giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.

+ Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt tại thận.

Mất nước ngoài thận:

+ Mất qua đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy, dẫn lưu mật, mất dịch qua lỗ rò.

+ Mất qua da: do mồ hôi, do bỏng, do vết thương hờ.

Tăng natrí máu có tăng thể tích (lượng muối đưa vào > lượng nước đưa vào)

Truyền muối ưu trương.

Truyền natri bicarbonat.

Uống nhầm muối.

Thừa corticoid chuyển hóa muối nước (hội chứng Cushing, hội chứng Conn).

Tăng natrí máu có thể tích máu bình thường

Mất ngoài thận.

Điều trị

Công thức tính lượng nước thiếu của cơ thể (sử dụng khi có tăng natri máu kèm giảm thể tích)

Lượng nước thiếu = Lượng nước cơ thề x (Na máu/140-1)

Trong đó:

+ Lượng nước cơ thề = Trọng lượng cơ thể x 0,6 (nam).

+ Lượng nước cơ thề = Trọng lượng cơ thể x 0, (nam).

Công thức điều chỉnh natri

N= (Na dịch truyền- Na máu)/(Lượng nước cơ thể+1)

Trong đó:

N là số mmol natri máu thay đổi khi truyền 1 lít dịch.

Chú ý:

Điều trị tăng natri máu có giảm thể tích: nên lựa chọn dịch muối 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt.

Điều trị tăng natri máu đẳng tích: nên dùng natri clorua 0,45%. Nếu mức lọc cầu thận giảm có thể dùng lợi tiểu để tăng bài tiết natri qua nước tiểu.

Tăng natri máu có tăng thể tích: nên sử dụng glucose 5% để làm giảm áp lực thẩm thấu máu. Lợi tiểu quai có thể tăng đào thải natri qua thận.

Trong trường hợp tăng natri máu nặng và suy thận nặng nên chỉ định lọc máu ngắt quãng để điều chỉnh natri máu.

Đái tháo nhạt trung ương bù natri kết hợp với desmopressin acetat (Minirin).

Theo dõi điện giải đồ 6 giờ/lần, áp lực thẩm thấu máu và niệu 1 lần/ngày cho đến khi natri về bình thường.

Tốc độ điều chỉnh hạ natri máu < 0,5mmol/l mỗi giờ và không quá 12mmol/l trong 24 giờ.

Áp lực thẩm thấu máu ước tính = 2 natri + glucose.

Kiểm soát đường máu nếu đường máu cao.

Theo dõi sát dịch vào và dịch ra của bệnh nhân.

Nồng độ natri trong một số loại dịch.

+ Natri clorua 0,45% có nồng độ natri là 77mmol/l.

+ Natri clorua 0,9% có nồng độ natri là 154mmol/l.

Tim và điều trị nguyên nhân

Phòng bệnh

Người già dễ bị tăng natrl máu do mất cảm giác khát, cần tư vấn cho người nhà và bệnh nhân cảnh giác với các trường hợp khát, nắng, nóng, mất nước.