Suy giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Suy giáp có thể xuất phát từ một khiếm khuyết ở bất cứ đâu trong trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp. Trong phần lớn các trường hợp, nó được gây ra bởi bệnh tuyến giáp (suy giáp nguyên phát). Ít thường xuyên hơn là do giảm bài tiết hormone kích thích tuyến giáp (TSH) từ tuyến yên trước hoặc do giảm bài tiết hormone giải phóng thyrotropin (TRH) từ vùng dưới đồi.

Nguyên nhân gây suy giáp nên được xác định ở mọi bệnh nhân vì những lý do sau:

Suy giáp có thể thoáng qua và không cần hoặc chỉ điều trị ngắn hạn, như ở bệnh nhân viêm tuyến giáp không đau hoặc viêm tuyến giáp sau sinh.

Nó có thể được gây ra bởi một loại thuốc, chẳng hạn như lithium hoặc thuốc có chứa iốt và biến mất khi ngừng thuốc.

Đây có thể là biểu hiện đầu tiên hoặc duy nhất của bệnh vùng dưới đồi hoặc tuyến yên.

Suy giáp là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ so với nhu cầu của cơ thể, gây nên tổn thương ở các mô, cơ quan, các rối loạn chuyển hóa trên lâm sàng và xét nghiệm.

Bệnh thường gặp ở phụ nữ, chiếm tỉ lệ 2%; trong khi ở nam giới chỉ có 0,1 %. Suy giáp cận lâm sàng gặp ở 7,5% phụ nữ và 3% ở nam giới, tăng dần theo tuổi. Suy giáp bẩm sinh gặp ở 1/5000 trẻ sơ sinh.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Bướu cổ: to, nhỏ hoặc sẹo mổ ở cổ. Bướu cổ có thể là triệu chứng định hướng chẩn đoán.

Bệnh nhân mệt mỏi không rõ nguyên nhân, tăng cân dù ăn uống kém, sợ lạnh, chậm chạp, giảm trí nhớ.

Tổn thương da – niêm mạc, lông tóc móng: thâm nhiễm da và niêm mạc làm biến đổi hình thể. Mặt tròn, ít biểu lộ cảm xúc. Da khô, vàng sáp. Niêm mạc lưỡi bị xâm nhiễm làm lưỡi bị to ra, giọng khàn.

Tóc khô dễ rụng.

Triệu chứng tim mạch: tim nhịp chậm < 60 chu kì/phút, huyết áp thấp, thể nặng có thê có tràn dịch màng tim. Nghe tim thấy tim mờ, chậm đều hoặc không đều.

Rối loạn tiêu hoá: táo bón dai dẳng do giảm nhu động ruột.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm đặc hiệu: FT3, FT4 giảm, TSFI tăng hoặc có thể bình thường.

Xét nghiệm không đặc hiệu:

+ Công thức máu: thường có thiếu máu, hồng cầu bình thường hoặc to.

+ Sinh hoá máu: cholesterol, triglicerid tăng.

+ Glucose, natri giảm, CK, CKMB tăng.

+ Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp teo nhỏ hoặc không quan sát được nhu mô tuyến giáp trên siêu âm (trong các trường hợp suy giáp sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp), đậm độ nhu mô tuyến giảm âm, có thể có nhiều xơ hoá (do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto).

+ Siêu âm tim: có thể phát hiện tràn dịch màng ngoài tim.

+ Chụp Xquang tim phổi: bóng tim to do thâm nhiễm cơ tim, có thể có tràn dịch màng tim.

+ Điện tâm đồ: nhịp chậm xoang, QRS điện thế thấp ở tất cả các chuyển đạo.

Chẩn đoán phân biệt

Theo thể lâm sàng

Khi có một số triệu chứng gợi ý suy giáp dù không đầy đù như: hội chứng trầm cảm, phụ nữ 50 tuổi có các triệu chứng mãn kinh nặng hoặc bệnh Alzheimer, nên định lượng hormon tuyến giáp để chẩn đoán.

Những người thiếu máu, dinh dưỡng kém.

Những người béo phì.

Hội chứng T3 giảm

Có thể gặp trong các bệnh cấp và mạn tính như nhiễm khuẩn năng, ung thư di căn, suy tim giai đoạn cuối, điều trị hồi sức tích cực lâu ngày, suy dinh dưỡng. Khi không có tảng TSH có thể loại trừ suy giáp.

Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân của suy giáp tiên phát

Suy giáp tiên phát hay gặp nhất, chiếm 95% các trường hợp.

Nguyên nhân tại tuyến giáp: xét nghiệm: TSH tăng (chẩn đoán chắc chắn khi TSH > 10ụmol/l), FT4 giảm.

Viêm tuyến giáp mạn tính tự miễn Hashimoto giai đoạn cuối: chủ yếu gặp ở phụ nữ, tăng lên theo tuổi. Xét nghiệm anti – TPO hoặc anti – TG thường tăng cao. Hình ảnh giải phẫu bệnh điển hình của viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Hashimoto: nhu mô tuyến bị phá hủy, thay vào đó là các tổ chức limpho bào.

Tuyến giáp teo ở phụ nữ mãn kinh.

Viêm tuyến giáp bán cấp tái phát nhiều lần.

Một số nguyên nhân hiếm gặp:

Khiếm khuyết bẩm sinh trong quá trình tổng hợp và bài tiết hormon giáp trạng.

Rối loạn chuyển hoá lod: thừa hoặc thiếu lod.

Rối loạn gen tại tuyến giáp.

Không có tuyến giáp.

Nguyên nhân do điều trị

Sau phẫu thuật tuyến giáp (cắt quá nhiều hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp).

Sau điều trị Basedow bằng iod-131.

Điều trị Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp quá liều.

Nguyên nhân của suy giáp thứ phát

Khối u lành hoặc ác tính của tuyến yên.

Sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương tuyến yên.

Hoại tử tuyến yên do mất máu sau đẻ (hội chứng Sheehan).

Chiếu tia xạ vào vùng tuyến yên.

Rối loạn chức năng vùng dưới đồi.

Lâm sàng: ngoài triệu chứng lâm sàng của suy giáp, bệnh nhân có thể có triệu chứng của suy tuyến thượng thận và/hoặc suy sinh dục (xem thêm bài suy tuyến yên).

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm

TSH bình thường hoặc giảm, FT4 giảm.

Định lượng hormon tuyến thượng thận và tuyến sinh dục có thể giảm.

Chụp MRI sọ não để phát hiện khối u tuyến yên (trong một số trường hợp nghi ngờ do nguyên nhân tuyến yên, kết hợp khám chuyên khoa mắt: đo thị trường, thị lực).

Điều trị

Mọi trường hợp suy giáp phải điều trị, trừ các trường hợp nhẹ mới có biến đổi về xét nghiệm ở những bệnh nhân có nguy cơ mạch vành.

Điều trị bằng hormon thay thế đường uống, vĩnh viễn.

Thuốc L-thyroxin (L-T4) là lựa chọn đầu tiên để điều trị suy giáp; hấp thu 60 – 80%, thời gian bán hủy dài, khoảng 7 ngày. Đóng dạng viên nén, hàm lượng 50μg và lOOμg (biệt dược Levothyrox, Thyrax…). uống 1 lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn sáng 30 phút. Không được uống L-T4 cùng lúc với calci carbonat, viên sắt.

Cần tiên lượng trước tai biến mạch vành ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

Cần loại trừ hoặc điều trị suy thượng thận trước khi điều trị thay thế hormon tuyến giáp.

Bệnh nhân không có bệnh lý mạch vành

Có thể điều trị ngoại trú. Mục đích là đạt được nồng độ TSH bình thường.

Liều tấn công ban đầu tương đối cao: L-thyroxin 1 – 2μg/kg/ngày (trung bình 1,6μg/kg/ngày). Tăng liều từ từ khoảng 25 – 50μg/mỗi 2 – 3 tuần, cho tới liều thích hợp (TSH về bình thường), liều thường dùng 75 – 150μg/ngày. Rồi duy trì liều ổn định.

Theo dõi: cần định lượng TSH 3 -6 tuần sau lần chỉnh thuốc lần cuối cùng.

Được gọi là điều trị có hiệu quả khi:

Lãm sàng: hết các triệu chứng cơ năng như mệt mỏi, sợ lạnh, táo bón… các triệu chứng thâm nhiễm da, niêm mạc mất đi chậm hơn.

Xét nghiệm: TSH về bình thường.

Bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc có nghi ngờ bệnh mạch vành

Nên điều trị tại bệnh viện.

Trước khi điều trị hormon thay thế cần kiểm tra và điều trị thiếu máu (nếu có), tăng liều thuốc điều trị đau thắt ngực đang dùng; nếu không có chống chỉ định thì dùng thuốc chẹn beta – giao cảm chọn lọc, chỉnh liều cho phù hợp với chức năng tim.

Điều trị suy giáp: nên bắt đầu với L-thyroxin liều tối thiểu (12,5μg/ngày), tăng liều từ từ 12,5μg/mỗi 2 -3 tuần, thậm chí còn thấp hơn.

Theo dõi:

Về tim mạch: triệu chứng đau thắt ngực, điện tim hàng ngày, enzym tim 2 lần/tuần.

Công thức máu: nếu có thiếu máu.

Nếu xuất hiện đau thắt ngực khi tăng liều hormon thay thế cần làm điện tim, định lượng enzym tim, tăng liều thuốc chống đau thắt ngực và ngừng tăng liều hormon giáp.

Mục tiêu điều trị: TSH ở giới hạn cao của bình thường. Nên duy trì liều L-thyroxin dưới liều điều trị để tránh cơn đau thắt ngực.

Điều trị phụ nữ suy giáp có thai

Khi có thai thì liều thuốc phải tăng 25 – 50% so với lúc chưa có thai. Đặc biệt phải lưu ý ở quý đầu của thai ki. Sau khi đẻ sẽ quay về liều như trước khi có thai.

Điều trị suy giáp thứ phát

Mục tiêu: duy trì FT4 ở giới hạn cao của chỉ số bình thường.

Nguyên tắc điều trị như ở trên.

Phải điều trị thay thế hormon tuyến thượng thận trước khi điều trị hormon tuyến giáp.

Phòng bệnh

Những bệnh nhân có anti-TPO tăng mà chưa có suy giáp lâm sàng thì phải theo dõi và xét nghiệm định kì hàng năm để phát hiện sớm và điều trị kịp thời suy giáp.

Những phụ nữ có tiền sử đẻ mất máu nhiều phải được khám và phát hiện sớm hội chứng Sheehan.

Tiên lượng

Đa phần bệnh nhân có tiên lượng tốt khi chấp hành đúng và đủ liều điều trị.

Cần theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân suy giáp cao tuổi có bệnh lí mạch vành trong suốt quá trình điều trị.