Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng điều hòa vật chủ với nhiễm trùng, và rối loạn chức năng nội tạng được xác định là một thay đổi cấp tính.

Sốc nhiễm khuẩn xảy ra ở một nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết và bao gồm bất thường tuần hoàn và tế bào / chuyển hóa cơ bản có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.

Sốc nhiễm khuẩn được xác định bằng hạ huyết áp kéo dài cần dùng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình từ 65 mm Hg trở lên và mức độ lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol / L (18 mg / dL) mặc dù đã hồi sức thể tích đầy đủ.

Sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn gây tử vong 40 – 60%.

Thực hiện theo khuyến cáo quốc tế về kiểm soát và điều trị nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign) đã chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn và đang được áp dụng rộng rãi.

Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn của quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.

Chẩn đoán xác định: có đủ 3 tiêu chuẩn sau

Nhiễm khuẩn nặng có nguồn nhiễm khuẩn.

Rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan.

Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch.

Xét nghiệm:

+ Khẳng định nhiễm khuẩn như công thức máu, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng, CRP, procalcitonln.

+ Lactat máu.

Chẩn đoán phân biệt

Sốc giảm thể tích: mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.

Sốc tim: xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp.

Sốc phản vệ: thường liên quan đến các dị nguyên với các biểu hiện quá mẫn.

Chẩn đoán nguyên nhân

Hỏi bệnh và khám bệnh tìm đường vào của nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm Xquang tim phổi, CT scan… giúp chẩn đoán đường vào nhiễm khuẩn.

Cấy máu: lấy 2 mẫu, một mẫu qua đường tĩnh mạch đã lưu trên 48 giờ và một mẫu qua đường ngoại vi, lưu ý lấy máu trước khi dùng kháng sinh.

Soi, cấy các loại dịch cơ thể nếu nghi ngờ đó là đường vào hoặc ổ di bệnh như: đờm, nước tiểu, mù màng phổi…

Chẩn đoán mức độ nặng

Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng.

Lactat tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc.

Điều trị

Bồi phụ thể tích dịch

Truyền dịch ban đầu khi có tụt huyết áp với các đích cần đạt trong 6 giờ đầu.

+ Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 11 – 16cm nước.

+ Duy trì huyết áp trung bình > 65mmHg.

+ Duy trì ScvO₂ ≥ 70% hoặc SvO₂ ≥ 65%.

+ Thế tích nước tiều ≥ 0,5ml/kg/giờ.

Các biện pháp thực hiện (xem bài liệu pháp bồi phụ thể tích dịch trong 6 giờ đầu cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).

Dùng vận mạch

Chỉ dùng vận mạch khi đã bù đủ dịch.

Dopamin hoặc Noradrenalin là lựa chọn đầu tay. Liều khởi đầu Dopamin 5μg/kg/phút, tăng dần liều 3-5μg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 20μg/kg/phút. Liều khởi đầu Noradrenalin 0,05μg/kg/phút và tăng dần liều mỗi 0,05μg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 5μg/kg/phút.

Dùng thêm Dobutamin nếu không duy trì được Scv02 > 70% hoặc Sv02 >65%. Liều khởi đầu 3μg/kg/phút, tăng dần liều 3- 5μl sau mỗi 5-10 phút nếu không đáp ứng, tối đa 20μg/kg/phút.

Dùng kháng sinh

Dùng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Lưu ý dùng kháng sinh sau khi cấy máu.

Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang.

Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:

+ Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn Gram âm, Gram dương hay vi khuẩn nội bào…).

+ Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh.

+ Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như vancomycin, cubicin…

Lưu ý ở các bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.

Dùng hydrocortison

Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ, lưu ý không dùng một cách hệ thống.

Liều dùng: 50mg mỗi 6 giờ.

Giảm liều và ngừng khi bệnh nhân thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.

Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn và gây tăng đường máu.

Kiểm soát đường máu

Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin.

Đường máu mao mạch >11 mmol/l, điều trị Insulin nhanh ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo tình trạng tăng đường máu của bệnh nhân.

Duy trì đường máu từ 7 – 9mmol/l.

Điều trị dự phòng các biến chứng

Huyết khối tĩnh mạch.

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da. giảm liều khi bệnh nhân có suy thận.

+ Sử dụng bao thay đổi áp lực định kì hai tay và hai chân.

Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc ức chế bơm proton, lưu ý đường dùng và tương tác thuốc.

Thông khí nhân tạo

Mục tiêu: SpO₂ > 92% hoặc PaO₂ > 60mmHg và pH > 7,15 bằng các biện pháp:

Thông khí nhân tạo không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu bệnh nhân tỉnh và hợp tác.

Thông khí nhân tạo xâm nhập có sử dụng PEEP nếu không có chống chỉ định dùng PEEP khi thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại hoặc bệnh nhân không hợp tác (xem bài thông khí nhân tạo cho bệnh nhân tổn thương phổi nặng và ARDS).

Nếu có ARDS thông khí nhân tạo theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi.

Giải quyết nguồn gốc nhiễm khuẩn

Phải giải quyết nguồn nhiễm khuẩn bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định (phải làm trước lọc máu liên tục).

Lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu co chỉ định.

Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90mmHg bằng truyền dịch và các thuốc vận mạch.

Thể tích dịch thay thế lớn: > 45ml/kg/giờ.

Thời gian duy trì cho 1 quả lọc 18 – 22 giờ.

Dịch lọc bicarbonat hoặc citrat.

Dùng chống đông heparin hoặc citrat nếu không có chống chỉ định.

Hòa loãng trước màng nhiều nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng.

Tuân thủ chặt chẽ quy trình vận hành các bơm của máy lọc máu cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định.

Phải theo dõi sát các biến chứng trong quá trình lọc máu: tụt huyết áp, chảy máu, tan máu…

Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định.

Tim phổi nhân tạo

Nếu lọc máu liên tục không kết quả, nên xem xét việc dùng tim phổi nhân tạo (ECMO).

Dự phòng

Phát hiện và xử trí sớm các nhiễm khuẩn.