PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA
I.ĐẠI CƯƠNG
1.Khái niệm
Hội chứng đuôi ngựa là một cấp cứu ngoại thần kinh phức tạp. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ liệt vận động kèm rối loạn cảm giác, dinh dưỡng ở một hoặc hai chân và vùng sinh dục hậu môn, rối loạn cơ tròn bàng quang. Các triệu chứng của hội chứng đuôi ngựa xuất hiện nhanh chóng và thường phối hợp với nhau ở nhiều mức độ: đau vùng thắt lưng hông, chi dưới, rối loạn cảm giác, vận động…
2.Nguyên nhân
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, hẹp ống sống, u dây thần kinh vùng đuôi ngựa, u ống nội tủy vùng đuôi ngựa.
3.Phân loại
3.1. Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa trên hay hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương từ L1 đến S5)
– Liệt mềm hai chi dưới.
– Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới.
– Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
3.2. Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 – S5)
– Liệt gấp, duỗi cẳng chân.
– Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.
– Rối loạn cảm giác mông, sau đùi, toàn bộ cẳng chân và toàn bộ bàn chân.
– Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
3.3. Hội chứng đuôi ngựa thấp (hay dưới, tổn thương từ S3 đến S5)
– Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa (thường có kèm theo đau và dị cảm).
– Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
II.CHẨN ĐOÁN
1.Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh: chú ý khai thác
– Ngày bị bệnh, ngày vào khoa cấp cứu, tổng số ngày đã nằm viện.
– Cách khởi đầu: đột ngột hay từ từ
– Tiền sử chấn thương cột sống, các tổn thương phối hợp.
– Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: đau hoặc dị cảm ở một hoặc hai bên chân; đôi khi khu trú ở vùng hậu môn hoặc đáy chậu; tăng lên khi gắng sức (ho, đại tiện) và khi thay đổi tư thế. Mất cảm giác có thể gặp ở toàn bộ một hoặc hai chân, ở vùng đáy chậu (mất cảm giác vùng yên ngựa) đôi khi mất cảm giác đại tiểu tiện.
– Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày sau: rối loạn đại tiểu tiện, teo cơ, loét, liệt dương (nam giới)…
1.2. Khám và lượng giá chức năng
– Giảm vận động ở một hoặc hai chân
– Mất cảm giác có thể gặp ở toàn bộ một hoặc hai chân, ở vùng đáy chậu (mất cảm giác vùng yên ngựa)
– Mất phản xạ gân gót, gối và phản xạ da gan bàn chân.
– Rối loạn cơ tròn
– Liệt dương
– Rối loạn dinh dưỡng.
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
– MRI (chụp cộng hưởng từ) cột sống thắt lưng và vùng đuôi ngựa.
– Chụp cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng, chếch 3/4;
– Chụp tủy cản quang với thuốc cản quang
2.Chẩn đoán xác định
– Triệu chứng lâm sàng: tùy vào vị trí tổn thương
+ Liệt mềm hai chi dưới
+ Rối lọan cảm giác ở mông và hai chi dưới
+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
– Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng và vùng đuôi ngựa: Thoát vị đĩa đệm, u dây thần kinh hoặc u nội tủy vùng đuôi ngựa.
3.Chẩn đoán phân biệt: Viêm đa rễ đa dây thần kinh
4.Chẩn đoán nguyên nhân
4.1. Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng
Là nguyên nhân chính của chèn ép vùng đuôi ngựa.
Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi lao động (35 – 55 tuổi), nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ. Bệnh thường diễn biến đột ngột, đôi khi không đau, có lúc lại phối hợp với đau thần kinh tọa dữ dội. Triệu chứng thường ở một bên (một nửa hội chứng đuôi ngựa). Nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm có thể do chấn thương cột sống; bê vác nặng hoặc sai tư thế; tuổi cao và một số bệnh lý cột sống bẩm sinh hoặc mắc phải như gai đôi, thoái hóa, gù vẹo cột sống cũng là yếu tố thuận lợi gây thoát vị đĩa đệm. Chụp MRI cho phép đánh giá vị trí, số lượng, mức độ thoát vị và mức độ chèn ép. Tùy theo mức độ thoát vị đĩa đệm nhiều hay ít, một tầng hay đa tầng mà có thể áp dụng phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần (dùng thuốc giảm đau paracetamol hay chống viêm giảm đau không corticoid; thuốc giãn cơ; vitamin; tập phục hồi chức năng; châm cứu…) hay phối hợp với điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mổ mở hay kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da).
4.2. Hẹp ống sống
Khoảng 15% các trường hợp đau rễ thắt lưng hông có liên quan đến hẹp ống sống. Kích thước trước sau của ống sống thắt lưng bình thường khoảng từ 13 – 15mm, nếu kích thước trước sau dưới 13mm là hẹp ống sống. Người bệnh thấy đau hoặc dị cảm hai chân (đi khập khiễng cách hồi) xuất hiện sau một khoảng đi bộ một vài trăm mét (phải dừng lại) hay ở tư thế đứng lâu hoặc rối loạn cơ tròn bàng quang. Nguyên nhân bao gồm hẹp ống sống bẩm sinh, nặng lên do thoái hóa và thoát vị đĩa đệm; gãy hoặc xẹp đốt sống; viêm đốt sống; quá phát dây chằng vàng… Phương pháp điều trị bao gồm nội khoa phối hợp với cắt bỏ dây chằng vàng của ống sống vùng thắt lưng.
4.3. U dây thần kinh vùng đuôi ngựa
Đây là nguyên nhân trong màng cứng hay gặp của hội chứng đuôi ngựa. Hầu hết các trường hợp u dây thần kinh vùng đuôi ngựa đều có kết quả tốt khi cắt bỏ sớm khối u.
4.4. U ống nội tủy vùng đuôi ngựa
Là loại u hay gặp, được sinh ra từ vùng tận cùng của tủy sống và tổn thương tăng dần, chiếm toàn bộ túi cùng thắt lưng làm cho phẫu thuật khó khăn.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Phòng ngừa và điều trị các thương tật thứ cấp sau khi bị bệnh.
– Phục hồi chức năng vận động, bàng quang và đường ruột bằng các phương pháp.
– Hướng nghiệp cho bệnh nhân khi ra viện.
2.Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Vận động trị liệu
– Các bài tập vận động dựa vào lượng giá lực cơ, tầm vận động khớp nhằm cải thiện lực cơ, tầm vận động khớp, tăng cường hoạt động chức năng.
– Huấn luyện di chuyển
2.2. Dụng cụ chỉnh trực
– Nẹp cẳng bàn chân (AFO) trợ giúp dáng đi.
2.3. Phục hồi chức năng bàng quang
– Điều trị bàng quang thần kinh dựa trên kết quả đo niệu động học
– Mục tiêu:
+ Làm rỗng bàng quang thường xuyên và hoàn toàn
+ Giúp bệnh nhân kiểm soát được tiểu tiện.
+ Tránh các biến chứng nhiễm trùng tiết niệu
+ Tránh gây trào ngược từ bàng quang lên thận.
– Các biện pháp PHCN
+ Bài tập cơ đáy chậu, cơ thành bụng
+ Thông tiểu
- Sonde tiểu lưu
- Sonde tiểu cách quãng
2.4. Phục hồi chức năng đường ruột
– Mục tiêu:
+ Tạo được thói quen hoạt động (chương trình định kỳ) của đường ruột
+ Hạn chế tối thiểu các thương tật thứ cấp của đường ruột (trĩ, nứt kẽ hậu môn…)
– Biện pháp:
+ Để kiểm soát đại tiện cần chế độ ăn uống, tập luyện và hoạt động bài tiết điều độ.
* Điều độ: tập cho ruột hoạt động điều độ ở một thời điểm nhất định trong ngày hoặc cách ngày.
* Chế độ ăn: chọn thức ăn phù hợp với người bệnh
* Chế độ tập luyện:
Dùng ngón tay móc phân ra ngày/lần.
Cho ngồi bô hoặc tolet, nếu không ngồi được cho nằm nghiêng trái. Cho thức ăn làm phân đặc lại
3.Các điều trị khác
3.1. Thuốc: Nhuận tràng, giảm đau thần kinh, …
3.2. Điều trị đau thần kinh
– Tâm lí trị liệu.
– Âm nhạc trị liệu
3.3. Phục hồi chức năng tình dục
– Phục hồi ham muốn tình dục
Điều cơ bản của việc tìm lại sự thoả mãn và ham muốn tình dục là việc học cách đối mặt với khiếm khuyết, đối mặt với mất mát đã qua, học cách đánh giá lại những phần cơ thể bị khiếm khuyết, tập luyện thế nào để phần khiếm khuyết đó trở thành công cụ giúp duy trì trạng thái sinh lý và ham muốn tình dục.
– Các phương tiện và thuốc hỗ trợ sự cương dương
+ Phương pháp ép: Phương pháp ép là một phương pháp dùng tay đặt dương vật mềm hoặc mới cương cứng một nửa vào âm đạo.
+ Thiết bị dính: Với nam giới gặp phải khó khăn trong việc duy trì cương dương thì có thể đạt được mong muốn nhờ sử dụng thiết bị dính. Một vòng tròn cao su hoặc silicon có độ căng thích hợp được đặt vào chân dương vật sau khi cương, giúp giữ máu ở trong thể hang và duy trì sự cương cứng của dương vật.
+ Muse: Muse là phương pháp giúp đạt được cương dương nhờ đặt thuốc ở niệu đạo. Một viên thuốc đạn có chứa hợp chất alprostadil (có thể dùng để tiêm) được đặt vào trong niệu đạo. Hợp chất này có tác dụng làm các mạch máu co bóp tăng lượng máu cung cấp cho dương vật. Tuy nhiên phương pháp này có một số tác dụng phụ như tăng nguy cơ nhiễm trùng, hạ huyết áp, choáng ngất.
+ Máy rung: Sử dụng máy rung là một giải pháp thích hợp cho người chỉ có thể cương dương khi được kích thích mạnh. Máy rung không to như dương vật mà chỉ là một hệ thống rất nhỏ được bác sĩ vật lý trị liệu sử dụng cho rất nhiều mục đích khác nhau và có thể đạt được tần suất rung tối ưu. Đây là phương tiện đơn giản có thể dùng để kích thích giao hợp.
+ Phương pháp tiêm Prostaglandin vào thể hang: Tiêm vào trong thể hang là phương pháp được sử dụng trong trường hợp rối loạn cương dương.
+ Thuốc uống: Một bước đột phá trong việc điều trị rối loạn cương dương là việc sử dụng Sidenafil (Viagra). Sau khi uống thuốc từ 30- 60 phút, khả năng cương dương sẽ đạt được sau khi được kích thích. Thuốc Viagra tỏ ra rất hiệu quả đối với những người bị tổn thương tuỷ sống
+ Phương pháp bơm chân không: Bơm chân không là phương pháp hỗ trợ đạt được cương dương đủ mạnh. Phương pháp này hoạt động như sau: Bơm đặt ở gần dương vật, tạo môi trường chân không giúp dương vật cương cứng và sau đó duy trì cương dương bởi một vòng đặt ở chân dương vật. Bơm chân không có thể vận hành bằng tay hoặc bằng điện.
+ Phẫu thuật: Phẫu thuật trong trường hợp rối loạn cương dương chính là làm thông các mạch máu bị tắc và đặt bộ phận giả (dương vật giả bán cứng hoặc dương vật giả cấu tạo 3 phần).
IV.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
– Theo dõi
+ Tình trạng liệt về vận động và mất cảm giác
+ Tình trạng rối loạn đại tiểu tiện
+ Tình trạng đau
– Tái khám: Sau 3 – 6 tháng
Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT
