PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý
Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa: Tăng động giảm chú ý (ADHD) là một hội chứng xuất hiện trước 5 tuổi, bao gồm các hành vi hoặc hoạt động quá mức, khó kiềm chế với sự thiếu tập trung rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc. Các biểu hiện trên có thể kéo dài trong nhiều năm (ICD-10 và DSM-IV)
2. Tỷ lệ mắc bệnh: chiếm từ 3-5% các lứa tuổi, ở lứa tuổi tiểu học gặp 17% ở trẻ trai và 8% ở trẻ gái; tuổi vị thành niên trẻ trai là 11% và trẻ gái là 6%.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
* Tìm hiểu gia đình
– Mối quan tâm của gia đình với trẻ
– Thời gian gia đình giao tiếp với trẻ
* Tìm hiểu về trẻ
– Đặc điểm của trẻ ở lớp
– Đặc điểm của trẻ ở nhà: khi chơi và khi học
1.2. Khám và lượng giá chức năng
– Đánh giá sự phát triển của trẻ qua quan sát, phỏng vấn trực tiếp trẻ
– Thăm khám sự phát triển thể chất, thần kinh
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
– Test Denver
– Thang tăng động
– Đánh giá sự phát triển theo tuổi và giai đoạn (ASQ): Áp dụng với trẻ từ 5 tuổi trở xuống.
– Test Raven cho trẻ trên 6 tuổi.
2. Chẩn đoán xác định
2.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD thể tăng động chiếm ưu thế
Theo DSM – IV phải có ít nhất 6 triệu chứng sau đây kéo dài trong ít nhất 6 tháng ở mức độ không phù hợp với đặc điểm phát triển lứa tuổi:
-Thường ngọ nguậy chân tay hoặc vặn vẹo khó ngồi trên ghế (luôn tay vớ các đồ vật, vỗ tay; đung đưa bàn chân hoặc cả chân).
– Thường rời khỏi chỗ ngồi trong lớp học, hoặc trong các tình huống yêu cầu phải ngồi cố định một chỗ (ví dụ khi nghe kể chuyện).
– Hay leo chèo chạy nhảy thái quá so với đặc điểm lứa tuổi ở những nơi không thích hợp. Ví dụ: Trong lớp học, trường học – những nơi đòi hỏi phải trật tự.
– Khó khăn khi chơi hoặc khó tham gia một cách bình tĩnh vào các hoạt động giải trí.
– Luôn chân luôn tay và hành động như thể “được gắn động cơ ”.
– Nói quá nhiều hoặc gây ồn ào trong những hoạt động cần im lặng.
– Không kiên nhẫn, khó kiềm chế. Phản ứng hoặc trả lời trước khi người khác nói hết câu hỏi.
– Gặp khó khăn trong các tình huống, nhiệm vụ đòi hỏi phải đến lượt mình.
– Thường ngắt hoặc nói leo người khác (ví dụ: chen vào cuộc nói chuyện hoặc trò chuyện, lấy đồ vật của người khác, động vào những thứ không được phép động vào, đi lung tung xung quanh). Trạng thái dễ bị kích thích có thể dẫn đến tai nạn (ví dụ: vấp vào đồ vật, đụng vào người khác hay chạm vào chảo nóng) và có thể khiến trẻ theo đuổi những hành động gây nguy hiểm mà không cân nhắc hậu quả có thể xảy ra (ví dụ: trò ném gạch đá ).
2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD thể giảm chú ý chiếm ưu thế.
Cũng theo DSM – IV phải có ít nhất 6 triệu chứng sau đây kéo dài trong ít nhất 6 tháng ở mức độ không phù hợp, không đáp ứng với các đặc điểm phát triển lứa tuổi:
– Không chú ý đến các chi tiết một cách cẩn thận, hay gặp sai xót trong học tập ở trường, trong công việc và trong các hoạt động khác.
– Hay có khó khăn trong việc duy trì chú ý trong việc cũng như trong trò chơi và thường thất bại trong các nhiệm vụ đòi hỏi phải tập trung chú ý.
– Không chú ý lắng nghe khi người khác nói.
– Không tuân thủ những chỉ dẫn, quy định ở trường hoặc ở nhà (không phải là hành vi chống đối hay không hiểu được những lời chỉ dẫn ).
– Khó khăn trong việc tổ chức thực hiện các nhiệm vụ và hoạt động.
– Tránh né, không thích hoặc miễn cưỡng làm những công việc đòi hỏi phải cố gắng về tâm trí (ví dụ như làm các bài tập, ở trường, ở nhà ).
– Quên những thứ quan trọng cho nhiệm vụ hoặc hoạt động ( ví dụ như đồ chơi, bài tập được giao về nhà, bút chì, bút hay dụng cụ học tập ).
– Sao nhãng bởi kích thích bên ngoài.
– Hay quên trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD thể hỗn hợp
Đó là sự kết hợp đan xen cả hai tiêu chuẩn của thể tăng động và giảm chú ý.
3. Chẩn đoán phân biệt
– Tự kỷ
– Chậm phát triển tinh thần
4. Chẩn đoán nguyên nhân
– Các yếu tố di truyền (gen)
– Ảnh hưởng của các chất độc hại từ môi trường: Nhiễm chất độc nicotine có thể liên quan đến chứng ADHD.
– Các yếu tố tâm lý: Mẹ kém kiên trì; Trẻ tăng hoạt động để tăng sự chú ý của người khác
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Điều trị ngay khi phát hiện
– Kiên trì trong quá trình điều trị
– Phối hợp tích cực giữa gia đình và nhà trường
2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
Kỹ thuật can thiệp hành vi hiệu quả
– Hãy chỉ rõ hành vi thích hợp khi đưa ra lời khen.
– Đưa ra lời khen ngay lập tức
– Thay đổi cách diễn đạt lời khen.
– Lời khen cần nhất quán và trung thực
– Lờ đi hành vi không thích hợp một cách có lựa chọn.
– Cất những vật gây mất tập trung
– Hãy mang đến sự lôi cuốn trong im lặng.
– Cho phép chỗ thoát ra của “van thoát hơi”
Cho phép trẻ mắc ADHD rời khỏi lớp học một lúc, có thể để làm một việc vặt nào đó (như mang sách trả thư viện), có thể là một cách tốt để trẻ lắng dịu xuống và cho phép trẻ quay về phòng học để sẵn sàng tập trung trở lại.
– Củng cố hoạt động
– Giúp đỡ vượt rào
– Trao đổi với phụ huynh
– Nói chuyện với bạn bè cùng lớp : Nhờ sự tác động của 1 số bạn bè
– Học kỹ năng xã hội trong lớp học
– Học kỹ năng giải quyết vấn đề
– Đánh giá hành vi chức năng (Functional Behavioral Assessment – FBA)
+ Quan sát hành vi và nhận diện những đặc điểm khó hiểu
+ Nhận diện những hoạt động hay sự kiện gì có trước và theo sau hành vi
+ Xác định mức độ thường xuyên xuất hiện của hành vi.
3. Các điều trị khác
3.1. Liệu pháp thư giãn: Gồm 2 loại: Thư giãn động, căng – chùng cơ và Thư giãn tĩnh – dựa vào tưởng tượng.
– Thư giãn động, căng – chùng cơ: Trẻ em từ 6 tuổi trở nên có thể tập thư giãn động được, tuy nhiên bác sĩ trị liệu cần biết cách “chế biến” các động tác thành các trò chơi. Ví dụ như thi uốn dẻo, tập đi cầu thăng bằng, tập đứng một chân, tập chui qua đường hầm
– Thư giãn tĩnh – dựa vào tưởng tượng: Áp dụng với trẻ lớn trên 10 tuổi.
3.2. Liệu pháp trò chơi: Chọn chủ đề chơi phù hợp với mục đích trị liệu của bác sĩ và hứng thú của trẻ
3.3. Liệu pháp củng cố
– Củng cố tích cực: Xảy ra khi một điều gì đó (thường là cái trẻ mong muốn) bổ sung vào làm tăng khả năng xuất hiện lại của hành vi.
– Củng cố tiêu cực: Xảy ra khi một cái gì đó (thường là cái trẻ không mong muốn) được dỡ bỏ hoặc lảng tránh, nhờ đó làm tăng khả năng xuất hiện lại của hành vi.
Các bước tiến hành.
– Nhận diện “cái củng cố”
– Sử dụng “cái củng cố” để duy trì và tăng cường một hành vi được chọn là mục tiêu trị liệu.
– Tăng cường hành vi thích nghi để làm giảm một hành vi kém thích nghi.
3.4. Liệu pháp nhóm
Liệu pháp tâm lý nhóm là quá trình gồm 4 giai đoạn
– Tập hợp trẻ thành nhóm, bắt đầu bằng các hoạt động cùng
– Tổ chức trẻ vào cùng một nhóm và tiến hành trò chơi để điều chỉnh.
– Giai đoạn tiếp theo là kể chuyện, những chuyện kể được chuẩn bị trước và từng người lần lượt kể.
– Giai đoạn cuối cùng là thảo luận nhóm để mở rộng tầm nhìn và phát triển tự ý thức của trẻ.
3.5. Liệu pháp tâm lý gia đình
Điều chỉnh các mối quan hệ không thuận lợi trong gia đình thường bao gồm những phần việc sau đây:
– Thảo luận với bố mẹ hoặc thành viên khác trong gia đình về kết quả thăm khám
– Tiến hành đồng thời các liệu pháp tâm lý với trẻ và bố mẹ.
Bác sĩ tâm lý nên đưa ra một pháp đồ điều trị cho trẻ gồm một nhóm các liệu pháp tâm lý thích hợp. Đồng thời giúp bố mẹ tìm kiếm cách giải quyết hợp lý những mâu thuẫn trong gia đình.
3.6. Thuốc
– Methylphenidate hoặcdextroamphetamine
– Magie pemolin : Tác dụng phụ có thể gây tổn thương cho gan
– Pupropion hay Venlafaxine
– Thuốc chống suy nhược ba vòng (Imipramine, Desipramine, Nortriptyline)
– Clonidine và Guanfacine
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
– Đánh giá kết quả sau mỗi đợt điều trị
– Tái khám theo định kỳ: 2 tháng/ lần
