Đối với hướng dẫn liên quan đến việc chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ, xin vui lòng tham khảo Phần 2 – phân loại và chẩn đoán của bệnh Đái tháo đường.
Môt số khuyến nghị.
+ Một số ý kiến tư vấn cho rằng tầm quan trọng trong việc giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh liên quan tới việc kiểm soát A1C < 7%, nếu điều này đạt được mà không gây hạ đường huyết. B
+ Những thuốc có khả năng gây quái thai (thuốc ức chế men chuyển, thuốc statin, vv) phải được tránh dùng ở phụ nữ đang độ tuổi sinh nở và không sử dụng biện pháp tránh thai an toàn. B
+ Đái tháo đường thai kỳ nên được điều trị đầu tiên với chế độ ăn uống và tập thể dục, và thuốc nên được bổ sung nếu cần. A
+ Phụ nữ mắc bệnh Đái tháo đường tiền mang thai cần có bài kiểm tra nhãn khoa thường xuyên 3 tháng một lần để theo dõi tình trạng và mức độ của bệnh võng mạc. B
+ Do thay đổi trong chu kỳ tế bào hồng cầu nên mức A1C hạ thấp hơn bình thường ở người mang thai, A1C mục tiêu trong thai kỳ là < 6% nếu điều này có thể đạt được mà không hạ đường huyết đáng kể. B
+ Thuốc sử dụng rộng rãi trong thai kỳ bao gồm insulin, metformin và glyburide; hầu hết các thuốc đường uống qua nhau thai hoặc thiếu dữ liệu an toàn về lâu dài.
Đái tháo đường thai kỳ
Bệnh Đái tháo đường trong thai kỳ đã gia tăng ở Mỹ. Phần lớn là Đái tháo đường thai kỳ, phần còn lại là giữa bệnh Đái tháo đường tiền mang thai typ 1 và typ 2. Bệnh Đái tháo đường tiền mang thai typ 1 và typ 2 chiếm nguy cơ cao hơn Đái tháo đường thai kỳ, với sự khác biệt theo kiểu như được nêu dưới đây.
TƯ VẤN
Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị Đái tháo đường nên được tư vấn tầm quan trọng của kiểm soát đường huyết chặt chẽ trước khi mang thai. Nghiên cứu quan sát thấy việc tăng nguy cơ mắc bệnh Đái tháo đường ở thời kỳ phôi thai, đặc biệt là thiếu não, dị tật đầu nhỏ và bệnh tim bẩm sinh trực tiếp liên quan đến mức A1C tăng. Sẩy thai tự nhiên cũng bị tăng ở bệnh nhân Đái tháo đường không kiểm soát. Trong khi các nghiên cứu quan sát cho thấy không thống nhất về mối liên quan giữa việc tăng cao A1C ở độ tuổi sinh sản với các hành vi tự chăm sóc kém, thì số lượng và tính nhất quán của dữ liệu là rất thuyết phục và khuyến cáo vẫn nhằm mục đích điều chỉnh A1C < 7% trước khi mang thai để giảm thiểu rủi ro. Có những cuộc gặp để giáo dục thanh thiếu niên ở độ tuổi sinh đẻ bị bệnh Đái tháo đường về nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và cơ hội đạt kết quả về sức khỏe của bà mẹ và trẻ khỏe mạnh với việc lên kế hoạch mang thai.
Các lần khám tư vấn khuyến nghị cụ thể nên bao bao gồm kiểm tra rubella, phản ứng huyết thanh nhanh, virus viêm gan B, và xét nghiệm HIV cũng như cấy cổ tử cung, nhóm máu, và kê các vitamin trước khi sinh (với ít nhất 400 mg axit folic). Quản lý đặc hiệu về Đái tháo đường nên bao gồm đo lường A1C, hormone kích thích tuyến giáp, creatinin và tỷ số albumin/creatinin trong nước tiểu; rà soát danh sách thuốc có khả năng gây quái thai (ví dụ: ức chế men chuyển, statin..), kiểm tra nhãn khoa.
Nguy cơ của Đái tháo đường không kiểm soát bao gồm các bất thường của thai nhi, tiền sản giật, thai to, chết trong tử cung mẹ, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh và các bất thường khác. Thêm vào đó, Đái tháo đường ở phụ nữ có thai làm tăng nguy cơ béo phì và bệnh Đái tháo đường typ 2 ở con cái sau này.
ĐƯỜNG HUYẾT MỤC TIÊU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Những mục tiêu của việc kiểm soát đường huyết cho Đái tháo đường thai kỳ dựa trên các khuyến nghị từ các hội nghị-hội thảo quốc tế về Đái tháo đường và đưa ra các đích nồng độ glucose mao mạch cho bà mẹ sau đây :
+ trước bữa ăn < 95mg/dL (5,3mmol/L) VÀ một trong hai tiêu chuẩn sau
+ sau ăn một giờ < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) HOẶC
+ sau ăn hai giờ < 120 mg/dL (6,7 mmol/L).
– Đối với phụ nữ bị Đái tháo đường typ 1 hoặc Đái tháo đường typ 2 từ trước khi mang thai, mục tiêu đường huyết sau đây được khuyến cáo là tối ưu nếu họ có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết quá nhiều
Đường huyết trước ăn, trước khi đi ngủ, và qua đêm 60-99 mg /dL (3,3-5,4 mmol / L)
Đỉnh glucose máu sau ăn 100-129 mg / dL (5,4-7,1 mmol / L)
A1C < 6,0%
Sinh lý quá trình chuyển hóa trong thai kỳ đặc trưng bằng giảm đường huyết lúc đói do sự thu- nhận-glucose-độc-lập-với-insulin của nhau thai, tăng đường huyết sau ăn và không dung nạp carbohydate là kết quả tác dụng của các hormon nhau thai gây Đái tháo đường. Ngoài ra, kháng insulin tăng trong quý thứ hai của thai kỳ và giữ nguyên vào cuối quý thứ ba của thai kỳ .
Tương ứng với đáp ứng sinh lý này, theo dõi đường huyết trước và sau ăn được khuyến cáo để kiểm soát chuyển hóa. Một trường đại học về Sản phụ khoa ở Mỹ (ACOG) khuyến cáo các chỉ tiêu sau: đường huyết lúc đói <90 mg / dL, trước bữa ăn <105 mg / dL, 1h sau ăn <130-140 mg / dL, và 2h sau ăn <120 mg / dL. Nếu phụ nữ không thể đạt được các mục tiêu này mà không bị hạ đường huyết đáng kể, hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) đề nghị xem xét các mục tiêu cao hơn một chút: Lúc đói <105 mg / dL, 1h sau ăn < 155 mg / dL, và 2h sau ăn <130 mg / dL. Cho đến khi đạt được sự đồng thuận giữa các hướng dẫn điều trị này, ADA khuyến cáo các mục tiêu thiết lập dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, cá thể hóa điều trị khi cần thiết.
Bời vì tăng chu kỳ tế bào hồng cầu liên quan đến việc mang thai, mức A1C giảm trong khi mang thai. Ngoài ra, vì A1C đại diện cho một giá trị trung bình, nó có thể không hoàn toàn đặc trưng về mặt sinh lý với thông số đường huyết trong thai kỳ. A1C nên được sử dụng như một đo lường thứ cấp, sau khi tự theo dõi đường huyết. Mức A1C mục tiêu được đề nghị trong thai kỳ là <6% nếu điều này có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết. Với sự thay đổi về động học của hồng cầu, mức A1C có thể cần phải được giám sát thường xuyên hơn bình thường (ví dụ, hàng tháng).
Phụ nữ có thai và thuốc trị tăng huyết áp
Khi thai kỳ phức tạp kết hợp bị bệnh Đái tháo đường và THA mãn tính, huyết áp mục tiêu là: huyết áp tâm thu 110-129 mmHg và huyết áp tâm trương 65-79 mmHg là hợp lý góp phần cải thiện lâu dài sức khỏe của bà mẹ. Mức huyết áp quá thấp có thể dẫn tới sự giảm tăng trưởng của thai nhi. Trong thời gian mang thai, điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin là chống chỉ định vì thuốc có thể gây nguy hiểm cho thai nhi. Thuốc trị THA được biết là có hiệu quả và an toàn trong thai kỳ bao gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine và prazosin. Sử dụng thuốc lợi tiểu kéo dài trong khi mang thai làm giảm thể tích máu tuần hoàn ở bà mẹ có thể làm giảm tưới máu cho nhau thai.
KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ
Như đã nhấn mạnh trong phần 2 – Phân loại và chẩn đoán bệnh Đái tháo đường, Đái tháo đường thai kỳ được đặc trưng bởi nguy cơ gia tăng sảy thai và các biến chứng khi sinh, không có ngưỡng nguy cơ. Điều trị bắt đầu với liệu pháp dinh dưỡng, tập thể dục và giám sát glucose máu nhằm đạt được mục tiêu mô tả trước đây. Tổng số 70% đến 85% phụ nữ được chẩn đoán với Đái tháo đường thai kỳ bằng tiêu chí cũ có thể kiểm soát Đái tháo đường thai kỳ với thay đổi lối sống đơn độc; dự đoán rằng con số này sẽ tăng lên khi sử dụng ngưỡng thấp hơn của Hiệp hội quốc tế bệnh Đái tháo đường và thai kỳ học (IADPSG). Điều trị đã được chứng minh cải thiện kết quả điều trị trong nghiên cứu ngẫu nhiên và trong một bài tổng quan. Trong lịch sử, insulin đã được dùng để là điều trị khuyến cáo cho Đái tháo đường thai kỳ ở Mỹ. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát của Mỹ ủng hộ hiệu quả và an toàn ngắn hạn của glyburide (thuốc thuộc nhóm B đối với mang thai) và metformin (thuốc thuộc nhóm B đối với mang thai) để điều trị Đái tháo đường thai kỳ. Tuy nhiên, cả hai thuốc đều qua nhau thai và không có dữ liệu về an toàn lâu dài. Insulin cũng có thể được sử dụng và nên các hướng dẫn dưới đây.
Kiểm soát Đái tháo đường tiền thai kỳ typ 1 và typ 2 ở phụ nữ có thai Sử dụng insulin trong thai kỳ Insulin là thuốc điều trị ưu tiên để kiểm soát đường huyết ở bệnh Đái tháo đường trong thai kỳ vì thiếu các dữ liệu an toàn lâu dài đối với các thuốc điều trị không phải insulin. Sinh lý của thai kỳ đòi hỏi phải điều chỉnh thường xuyên liều insulin để phù hợp với yêu cầu từng thời kì. Trong ba tháng đầu, thường có một giai đoạn giảm tổng liều insulin hàng ngày. Trong quý thứ hai của thai kỳ, có sự tăng kháng insulin đòi hỏi hàng tuần hoặc hai tuần một lần tăng liều insulin để đạt được mục tiêu đường huyết. Nói chung, một phần nhỏ trong tổng liều dùng hàng ngày nên được đưa như một liều insulin nền và phần lớn hơn nên đưa thành liều insulin sau bữa ăn. Do tính phức tạp của quản lý nồng độ insulin trong thai kỳ, chuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên khoa được khuyến cáo nếu nguồn lực có sẵn. Tất cả các loại insulin được phân thuộc nhóm B cho thai kỳ, trừ cho glargine và glulisine được phân nhóm C.
Mối quan tâm liên quan đến bệnh Đái tháo đường loại 1 trong thai kỳ
Phụ nữ với Đái tháo đường typ 1 có nguy cơ tăng bị hạ đường huyết trong 3 tháng đầu tiên mang thai. Hạ đường huyết thường xuyên có thể liên quan đến sự tăng trưởng hạn chế của tử cung. Ngoài ra, thực hiện nhanh chóng kiểm soát đường huyết chặt chẽ có liên quan với tình trạng xấu đi của bệnh võng mạc. Kháng insulin giảm nhanh chóng sau khi sinh và người mẹ trở nên rất nhạy cảm với insulin, đòi hỏi insulin ít hơn nhiều so với giai đoạn mang thai.
Mối quan tâm liên quan đến bệnh Đái tháo đường typ 2 trong thai kỳ
Bệnh Đái tháo đường typ 2 tiền thai kỳ thường liên quan đến tình trạng béo phì. Cân nặng khuyến cáo trong thời kì mang thai đối với phụ nữ thừa cân là 15-25 lb và cho phụ nữ béo phì là 10-20 lb. Kiểm soát đường huyết thường dễ dàng hơn ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 hơn so với bệnh Đái tháo đường typ 1, nhưng THA và các bệnh đi kèm khác thường biểu hiện ở Đái tháo đường typ 2 tiền thai kỳ cao hoặc cao hơn Đái tháo đường typ 1 tiền thai kỳ.
CHĂM SÓC SAU SANH
Cho con bú
Tất cả phụ nữ cần được hỗ trợ để chăm sóc cho con của họ bằng cách cung cấp chế độ dinh dưỡng và miễn dịch của việc nuôi con bằng sữa mẹ cho em bé; nó cũng có thể là đem lại lợi ích lâu dài về chuyển hóa cho cả mẹ và bé , mặc dù dữ liệu chưa được rõ ràng.
Đái tháo đường thai kỳ
Bởi vì Đái tháo đường thai kỳ có thể biểu hiện của một Đái tháo đường type 2 tồn tại trước đó nhưng không được chẩn đoán, phụ nữ bị Đái tháo đường thai kỳ nên được sàng lọc liên tục bệnh Đái tháo đường hoặc tiền Đái tháo đường ở 6-12 tuần sau khi sinh bằng cách sử dụng tiêu chí của phụ nữ không mang thai và mỗi 1-3 năm sau đó tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác. Phụ nữ có tiền sử Đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ tăng bị chuyển đổi thành bệnh Đái tháo đường typ 2 theo thời gian và không chỉ trong phạm vi thời gian 6-12 tuần sau sinh. Trong một nghiên cứu tiến cứu, nguy cơ Đái tháo đường sau một tiền sử bị Đái tháo đường thai kỳ thấp hơn đáng kể ở những phụ nữ sau đó có chế độ ăn uống lành mạnh. Điều chỉnh BMI vừa phải, nhưng không hoàn toàn, làm suy yếu mối liên quan này. Tăng cân sau sinh hoặc giữa các đợt mang thai có liên quan với tăng nguy cơ tác dụng phụ trong lần mang thai tiếp theo và tiến triển thành bệnh Đái tháo đường typ 2. Cả metformin và can thiệp lối sống tích cực được sử dụng để ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển đến bệnh Đái tháo đường ở phụ nữ có tiền sử Đái tháo đường thai kỳ. Phụ nữ có tiền sử Đái tháo đường thai kỳ và rối loạn dung nạp glucose, chỉ 5-6 cá nhân cần được điều trị can thiệp để ngăn chặn một ca Đái tháo đường trong 3 năm.
Bệnh Đái tháo đường loại 1
Độ nhạy insulin tăng ngay trong giai đoạn sau sinh và sau đó trở về bình thường 1-2 tuần sau sinh, và nhiều phụ nữ sẽ đòi hỏi ít insulin hơn so với thời kỳ mang thai. Cho con bú có thể gây hạ đường huyết, có thể được cải thiện bằng cách ăn một bữa ăn nhẹ (như sữa) trước khi cho con bú. Tự quản lý bệnh Đái tháo đường thường phải tiến hành trong thời kỳ hậu sản.
Bệnh Đái tháo đường loại 2
Nếu phụ nữ có thai được thúc đẩy duy trì một chế độ ăn uống lành mạnh, dựa trên những điều thu được này để hỗ trợ giảm cân trong thời kỳ hậu sản được khuyến cáo sử dụng.
Ngừa thai
Tất cả phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ, bao gồm cả những người sau khi sinh, nên lựa chọn biện pháp tránh thai thường xuyên, đánh giá lại một cách đều đặn.
