Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các loại nấm độc có độc tính khác nhau. Tuy nhiên, thực tế trên lâm sàng phân làm hai loại: loại nấm gây ngộ độc sớm (biểu hiện trong vòng 6 giờ đầu sau ăn) và loại gây ngộ độc muộn (biểu hiện sau ăn 6 – 40 giờ). Chẩn đoán ban đầu chủ yếu dựa vào bệnh cắnh lâm sàng sau ăn nấm.

Trường hợp ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống. Trường hợp ngộ độc muộn dễ bị bỏ sót hoặc chủ quan điều trị không tích cực, không đầy đủ, thường nặng và tử vong cao.

Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, thường do người dân tự hái và ăn các loại nấm mọc hoang dại. Trên cả nước ở các khu vực rừng núi đều có các vụ ngộ độc tập thể, gia đình với nhiều người ngộ độc ‘nặng và tử vong, nguyên nhân thường là nấm lục (loại gây ngộ độc chậm).

Chẩn đoán xác định

Ngộ độc chậm > 6 giờ (loại nguy hiểm)

Do nấm lục hay nấm độc xanh đen – Amanita phalloides hoặc nấm độc trắng – Amanita verna, chứa amatoxin.

Xuất hiện muộn sau khi ăn 6 – 40 giờ (thường là 12 giờ).

Giai đoạn I:

Triệu chứng xuất hiện 6-24 giờ sau khi ăn nấm gồm: đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mất nước điện giải. Có thể nặng tương tự như tả.

Giai đoạn II:

Xuất hiện 24 – 48 giờ tiếp theo: Các triệu chứng tiêu hóa thuyên giảm hoặc hết, bệnh nhân và thầy thuốc dễ chủ quan, nghĩ bệnh khỏi. Tổn thương các tạng, đặc biệt là gan đang bắt đầu.

Giai đoạn III:

Xuất hiện 3 -5 ngày sau: Viêm gan nặng dần (ALT, AST, bilirubin tăng cao) và dẫn tới suy gan tối cấp (rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, hôn mê gan, tử vong), suy thận và các tạng khác.

Xét nghiệm, thăm dò:

Các xét nghiệm đánh giá viêm gan, suy gan, thận, đông máu, công thức máu, tổn thương các tạng khác.

Test nhanh độc chất: ép nấm tươi lấy nước và nhỏ lên miếng giấy thấm, làm khô (tránh làm nóng và tránh ánh nắng mặt trời), nhỏ một giọt acid clohydric đặc lên vị trí có dịch nấm, nếu nấm có amatoxin thì vị trí nhỏ giọt sẽ xuất hiện màu xanh lam. Lưu ý, đồng thời làm chứng so sánh (nhỏ acid lên miếng giấy ở vị trí không có dịch nấm). Test có thể dương tính giả.

Loại gây ngộ độc nhanh < 6 giờ

Xuất hiện ngay sau khi ăn, trong vòng 6 giờ và kéo dài vài giờ. Tùy thuộc loại nấm, có thể thấy:

Hội chứng disultiram (do ăn nấm mực – Coprínus atramentarius, chứa coprin và uống rượu):

Chỉ xảy ra khi bệnh nhân ăn nấm và uống rượu. Các triệu chứng xuất hiện 0,5 – 2 giờ sau uống rượu (trước đó, trong vòng 48 – 72 giờ trờ lại bệnh nhân có ăn nấm).

Cảm giác bốc hỏa, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh.

Rối loạn ý thức, ảo giác và kích thích (nấm đỏ hay nấm mặt trời – Amanita muscaria, nấm mụn trắng hay nấm tán da báo – Amanita pantheria, chứa ibotenic acid và muscimol). Trong vòng 0,5 – 2 giờ sau ăn nấm:

Người lớn thường nổi bật là chóng mặt, khó chịu, lơ mơ, sảng; trẻ em thường nổi bật là nói nhiều, la hét, ảo giác, kích thích khó chịu, rung giật cơ, co giật.

Hội chứng muscarinic (do nấm mũ khia – Inocyhe patouillardii, chứa muscarin):

Xuất hiện trong vòng 0,5 – 2 giờ sau ăn và kéo dài vài giờ.

Tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, chảy nước mắt, nôn, tiêu chảy, mạch chậm, tụt huyết áp, co đồng tử, co thắt và tăng tiết phế quản. Không có hội chứng nicotinic.

Triệu chứng ống tiêu hóa (nám phiến đen chân vàng – Agarìcus xanthodermis, độc tố chưa rõ), xuất hiện trong khoảng một vàl giờ sau ăn:

Đau quặn bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy các mức độ từ nhẹ đến nặng, có thể mất nước điện giải.

Test nhanh: nhỏ dung dịch kiềm (có thể KOH hoặc NaOH) lên mũ hoặc thân cây nấm thì nhanh chóng thấy chuyển màu vàng.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh sử ăn nấm cùng bệnh cảnh thường giúp chẩn đoán nhưng có một số trường hợp gần giống ngộ độc nấm.

Ngộ độc thực phẩm do các nguyên nhân khác (VD tả hoặc các vi khuẩn khác): chỉ có triệu chứng tiêu hóa và có thể có nhiễm trùng, soi và cấy phân giúp chẩn đoán.

Ngộ độc thuốc trừ sâu carbamat và phospho hữu cơ: bệnh cảnh tiếp xúc hóa chất bảo vệ thực vật, có đù cả 3 hội chứng (muscarinic, nicotinic và hội chứng thần kinh trung ương) và thường nặng, enzym cholinestarase giảm, xét nghiệm độc chất thấy thuốc trừ sâu.

Ngộ độc ma túy loại kích thích (cần sa, thuốc lắc): có kích thích, ảo giác nhưng có hoàn cảnh dùng ma tủy, đồng tử thường giãn, huyết áp tăng, xét nghiệm độc chất dương tính.

Điều trị

Loại gây ngộ độc chậm (loại nguy hiểm)

Tẩy độc:

Gây nôn nếu mới ăn trong vòng vài giờ, bệnh nhân chưa nôn.

Rửa dạ dày nếu bệnh nhân mới ăn nấm trong vòng 6 giờ, chưa nôn.

Than hoạt đa liều: ban đầu 1g/kg, sau đó 0,5g/kg/4 giờ/lần, kết hợp sorbitol liều gắp đôi, nhắc lại trong 3 ngày đầu. Theo dõi nhu động ruột, nôn, đại tiện và ngừng nếu táo bón hoặc nôn, tiêu chảy quá mức.

Truyền dịch, đảm bảo bù nước, điện giải:

Bù dịch bằng natri clorua 0,9%, Ringer lactate và thêm kali clorid nếu cần. kết hợp uống Oreèol.

Giản đau, chống nôn:

Giảm đau bụng bằng các thuốc giảm co thắt cơ trơn. Chống nôn nếu bệnh nhân đã nôn nhiều.

Tăng thải độc, làm trong 3 ngày đầu, càng sớm càng tốt:

Truyền dịch, lợi tiểu: thực hiện ngay từ khi vào viện, nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch, điện giải và lợi tiểu để tăng thải độc.

Lọc máu thẩm tách (thận nhân tạo), lọc máu liên tục, tùy theo điều kiện cơ sở.

Thuốc giải độc:

Silymarine: nước ta chưa có chế phẩm tĩnh mạch, có có thể dùng đường uống (Legalon) viên 70mg, người lớn uống 6 viên/ngày.

Benzylpenicillin (Penicillin G) 300.000 – 1000.000 đơn vị/kg/ngày, truyền tĩnh mạch (3 ngày đầu).

N – acetylcystein: nên dùng đường tĩnh mạch, đặc biệt khi đã có suy gan. Liều uống: ban đầu 140mg/kg, sau đó 70mg/kg/4 giờ/lần, duy trì tới tình trạng viêm gan, suy gan cải thiện. Kết hợp chống nôn, bọc niêm mạc dạ dày (Phosphalugel, Gastropulgite).

Điều trị biến chứng viêm gan, suy gan, suy thận và các triệu chứng khác:

Điều chỉnh nước – điện giải, toan – kiềm.

Suy thận cấp nặng: lọc ngoài thận tùy theo điều kiện.

Nếu có suy gan, bilirubin tăng hơn 250mmol/l: lọc gan (MARS) hoặc thay huyết tương phối hợp lọc máu liên tục.

Thay gan (ghép gan): nếu suy gan không hồi phục.

Các biện pháp khác tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Loại gây ngộ độc nhanh (loại ít nguy hiểm)

Gây nôn: nếu mới ăn trong vòng vài giờ, chưa nôn và bệnh nhân là trẻ lớn, người lớn, còn tỉnh, hợp tác. Uống nước và gây nôn.

Rửa dạ dày nếu mới ăn trong vòng vài giờ.

Than hoạt 1 liều: 1 g/kg cân nặng, có thể thêm Sorbitol liều tương đương.

Truyền dịch: natri clorua 0,9%, Ringer lactat, bù kali nếu cần.

Giảm đau loại chống co thắt cơ trơn.

Kích thích, vật vã, co giật: diazepam (Seduxen), phenobarbital (Luminal), midazolam kết hợp đảm bảo hô hấp. Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch tùy theo tình trạng.

Loạn thần: có thể dùng aminazin, haloperidol, thường chỉ cần tiêm bắp.

Hội chứng muscarin: atropin theo bảng điểm atropin (tương, tự ngộ độc phospho hữu cơ hay carbamat) nhưng liều atropin thường thấp.

Trong hầu hết các trường hợp, với loại nấm gây ngộ độc nhanh, các biện pháp cấp cứu, điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ nếu làm kịp thời, đúng và đầy đủ thì bệnh nhân sẽ hồi phục.

Phòng bệnh

Phân biệt nấm độc và không độc rất khó, ngay cả với các chuyên gia. Nấm độc cũng có hương vị ngon. Trong các loại nấm độc, nấm lục hay nấm độc xanh đen (loại nấm độc nhất hiện nay) có hình thức rất ngon và hấp dẫn nhất.

Để phòng tránh ngộ độc nấm tốt nhất là không ăn các loại nấm mọc hoang dại.