Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, tính chung có thể tới 70 – 90%, vai trò và cơ hội để áp dụng các biện pháp điều trị hiện nay còn hạn chế do chất độc được phân bố và gắn nhanh vào phổi (trong vòng 6 giờ đầu đã có thể đạt nồng độ gây tử vong), gây tổn thương phổi, xơ phổi tiến triển. Thở oxy làm tình trạng xơ phổi tiến triển nhanh hơn.

Thái độ điều trị chung tỏ ra có hiệu quả nhất hiện nay là khẩn cấp tranh thủ trong những giờ đầu sau uống với việc đồng thời áp dụng các biện pháp tẩy độc, truyền dịch, lợi tiểu tích cực, lọc máu, sau đó kết hợp liệu pháp ức chế miễn dịch và điều trị triệu chứng.

Chẩn đoán và đánh giá

Bệnh nhân uống hóa chất trừ cỏ, chất nôn có màu xanh, lọ dung dịch màu xanh lam được chứa trong lọ bằng nhựa. Khẳng định nếu tên hoạt chất là paraquat.

Trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ.

Suy hô hấp: cấp tính tiến triển ngay trong vài ngày đầu (tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) hoặc khởi phát sau hảng tuần và nặng dần sau đó (xơ phổi). Đánh giá bằng SpO₂, khí máu động mạch, Xquang phổi, chụp cắt lớp phổi, thăm dò chức năng hô hấp.

Có thể có tụt huyết áp, suy tim cấp (tối cấp) hoặc suy thận (xảy ra sớm trong ngày đầu), viêm gan sau vài ngày. (Xét nghiệm). Xét nghiệm công thức máu, ure, creatinin, bilirubin, điện giải, AST, ALT, khí máu động mạch, tổng phân tích nước tiểu.

Xét nghiệm paraquat định tính (test nhanh), giúp chẩn đoán xác định: dịch dạ dày, mẫu hóa chất hoặc nước tiểu (có thể âm tính sau uống 24 giờ nếu thận không suy); + 10ml mẫu độc chất nghi ngờ được kiềm hóa bằng NaHC03 để đạt pH 8 – 9, sau đó cho bột natri dithionit vào, nước tiểu nếu có paraquat sẽ chuyển sang màu xanh lam (xanh dương, xanh da trời), có thể thấy paraquat niệu dương tính nếu lấy nước tiểu trong vòng 24 giờ sau uống với chức năng thận bình thường. Nếu suy thận, xét nghiệm có thể dương tính tới vài ngày sau.

Định lượng paraquat trong máu (nếu có điều kiện); lấy máu trong vòng 24 giờ sau uống, giúp tiên lượng khả năng sống sót.

Chẩn đoán phân biệt

Uống các chất ăn mòn khác: ví dụ uống acid, kiềm khác, thuốc trừ có glyphosat, diquat (mẫu hóa chất không có đặc điểm nhận dạng như trên, có tổn thương niêm mạc nhưng không xơ phổi).

Điều trị

Các biện pháp tẳy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớm càng tốt, không đẻ biện pháp này ảnh hưởng đến biện phảp khác.

Hạn chế hấp thu độc chất

Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu.

Rửa dạ dày: trong vòng 6 giờ đầu, rửa tới khi nước hết màu xanh lam.

Hấp phụ chất độc (trong 6 giờ đầu), uống một trong 3 thuốc sau (ưu tiên theo thứ tự):

+ Than hoạt: 1 g/kg/lần, dùng 3 lần, 2giờ/lần và sorbitol liều gấp đôi.

+ Fuller’s earth: người lớn 100-150g, trẻem2g/kg, pha tỉ lệ 1 phần thuốc+ 2 phần nước theo trọng lượng.

+ Đất sét, đất thịt hoặc đất thường (nếu ở xa bệnh viện): pha nước uống ngay.

Tăng thải trừ chất độc

Bài niệu tích cực, đảm bảo 200ml/giờ: làm trong 24 giờ đầu, tiếp tục nếu paraquat niệu còn dương tính.

Lọc máu (nếu có điều kiện): thực hiện trong vòng 24 giờ đầu, cân nhắc nếu sau 24 giờ paraquat niệu còn dương tính:

+ Lọc máu hấp phụ (cột than hoạt), nhắc lại mỗi 12-24 giờ cho đến khi paraquat niệu âm tính.

– Nếu chỉ có HD, có thể thực hiện trong 4 giờ đầu sau nhiễm độc.

Liệu pháp ức chế miễn dịch

Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 3 ngày.

Cyclophosphamid: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 2 ngày.

Sau đó: dexamethason 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm tĩnh mạch, sau giảm dần liều và ngừng.

Nếu PaO₂ < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên, nhắc lại cyclophosphamid liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu > 3G/L).

Các thuốc chống oxy hóa (tùy điều kiện, nếu có)

N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500ml glucose 5%, truyền 21 ml/giờ trong 3 tuần.

Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống.

Deferioxamin (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 21ml/giờ, dùng 1 ngày.

Điều trị hỗ trợ

Chỉ cung cấp thêm oxy nếu PaO₂ < 40mmHg hoặc SpO₂ < 80%.

Bọc niêm mạc tiêu hoá.

Giảm tiết dịch vị: dùng đường tĩnh mạch.

Giảm đau tốt, có thể dùng chế phẩm opiat.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch, nên bao gồm dung dịch lipid.

Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.

Theo dõi và tiên lượng

Lưu ý: trong vài ngày đầu bệnh nhân có thể vẫn bình thường, suy hô hấp thường xuất hiện sau đó.

Chụp Xquang phổi hàng ngày, chụp cắt lớp phổi 1 tuần/lần.

Xét nghiệm khí máu, chức năng gan, thận hàng ngày.

Thăm dò chức năng hô hấp khi ổn định và 1 – 2 tuần/lần.

Hẹn khám lại định kì.

Phòng bệnh

Tốt nhất là không sử dụng paraquat làm hóa chất trừ cỏ.

Khi còn sử dụng hóa chất này: chỉ được dùng loại dung dịch < 5%, không lưu hành loại nồng độ cao hơn trong cộng đồng.