Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất. Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại biệt dược khác nhau có chứa paracetamol. Đây là một thuốc nói chung an toàn, nhưng khi dùng quá liều có thể gây ngộ độc, chủ yếu lả gây hoại tử tế bào gan và độc với thận.

Cơ chế gây ngộ độc: bình thường khoảng trên 85-90% acetaminophen chuyển hóa ở gan theo con đường glucoronyl và sulfat hóa dưới tác dụng của enzym cytocrom P450 thành sản phẩm không độc. 5-15% được chuyển hóa thành NAPQI (N-acetyl-p-aminophenol) có tác dụng độc nhưng lại bị glutathion bất hoạt thành mercaptat, cystein không độc. Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận.

Chẩn đoán xác định

Hỏi bệnh: có hai trường hợp

Uống một liều gây ngộ độc: bệnh nhân uống paracetamol với liều ngộ độc > 140mg/kg, ở người nghiện rượu, suy dinh dưỡng, xơ gan, đang dùng các thuốc khác độc với gan thì có thể ngộ độc với liều thấp hơn.

Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần, cũng có thể gây ngộ độc: uống > 2 lần, mỗi lần > 4g trong khoảng thời gian > 8 giờ.

Triệu chứng: chia làm 4 giai đoạn theo thời gian

Giai đoạn 1 (0,5-24 giờ): ngay sau uống: thường không có triệu chứng:

Buồn nôn, nôn.

Vã mồ hôi, khó chịu.

Có thể tăng AST, ALT.

Khám lâm sàng thấy bình thường.

Giai đoạn 2: 24-72 giờ:

Chán ăn, buồn nôn, nôn.

AST, ALT tăng cao, bilirubin tăng, thời gian PT kéo dài, chức năng thận giảm.

Giai đoạn 3: (72 – 96 giờ):

Suy gan: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh não gan, hôn mê gan dẫn đến tử vong.

Suy thận cấp: có thể phối hợp với suy gan.

Suy đa tạng.

Giai đoạn 4 (từ 4-14 ngày): nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn không để lại xơ hoá:

Xét nghiệm:

Độc chất:

Đồ thị Rumack-Matthew

Thời gian từ khi uống đến khi lấy máu xét nghiệm (giờ)

Định tính: paracetamol dương tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu, chỉ cho biết bệnh nhân có uống paracetamol.

Định lượng paracetamol máu, xác định nguy cơ ngộ độc trong hầu hết các trường hợp, quyết định việc chỉ định hoặc kết thúc điều trị đặc hiệu: lấy máu vào thời điểm trong khoảng 4-24 giờ sau uống. Lấy máu sớm hơn kết quả không có ý nghĩa, lấy muộn hơn có thể nồng độ đã âm tính. Nếu kết quả không rõ ngộ độc nên lấy lần 2 sau 8 giờ (trong trường hợp hấp thu chậm), sau đó đối chiếu với đồ thị Rumack – Matthew.

Xét nghiệm máu, nước tiểu: ure, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, đông máu cơ bản, xét nghiệm loại trừ viêm gan do các nguyên nhân khác. Tồng phân tích nước tiểu.

Chẩn đoán hình ảnh: Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng.

Xét nghiệm khác: tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Chẩn đoán biến chứng

Suy gan cấp: bệnh lí não do bệnh gan (rối loạn ý thức, hôn mê, phù não), rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm, NH3 tăng, lactat tăng, hạ đường huyết, albumin giảm,…

Chảy máu: do rối loạn đông máu do suy gan.

Suy thận cấp.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan, suy gan, hôn mê gan do viêm gan virus, nghiện rượu và các nguyên nhân khác.

Điều trị

Ốn định bệnh nhân

Xử trí cấp cứu ổn định tình trạng bệnh nhân:

Áp dụng theo nguyên tắc chung, xử trí các tình trạng nặng (như suy hô hấp, tụt huyết áp…).

Loại bỏ chất độc:

Gây nôn: nếu bệnh nhân mới uống paracetamol trong vòng 1 giờ.

Rửa dạ dày: khi bệnh nhân mới uống trong vòng 6 giờ.

Than hoạt: sau khi bệnh nhân được gây nôn hoặc rửa dạ dày. Dùng 1 liều 1g/kg, kết hợp với Sorbitol liều tương đương.

Thuốc giải độc:

N – acetylcystein (Mucomyst, Acemuc…).

Chỉ định:

+ Bệnh nhân uống paracetamol liều > 140mg/kg trong vòng 72 giờ, men gan chưa tăng, chưa có hoặc không có xét nghiệm nồng độ paracetamol máu.

+ Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần có nồng độ paracetamol > 20mcg/ml hoặc men gan tăng.

+ Bệnh nhân nghi uống quá liều paracetamol nhưng không rõ liều, đến trong vòng 72 giờ, men gan chưa tăng.

+ Bệnh nhân có nồng độ paracetamol ở trên đường khuyến cáo điều trị của đồ thị.

+ Bệnh nhân uống quá liều paracetamol (> 4g/24 giờ), đến muộn, bất kể nồng độ paracetamol nhưng có viêm gan hoặc suy gan, không loại trừ được ngộ độc paracetamol.

Liều dùng:

+ Bệnh nhân chưa có biểu hiện viêm gan:

+ N-acetylcystein dạng uống: liều ban đầu: 140mg/kg, các liều sau 70mg/kg/lần, 4 giờ/lần (17 liều).

+ N-acetylcystein dạng truyền tĩnh mạch: liều ban đầu 150mg/kg, truyền trong 60 phút, liều tiếp theo 50mg/kg, truyền trong 4 giờ, liều duy trì 100mg/kg, truyền trong 16 giờ.

Thời gian dùng:

+ Dùng tới khí paracetamol máu âm tính và men gan không tăng.

+ Trường hợp không có xét nghiệm nồng độ: dùng tới khi đủ liều như trên, enzym gan làm lại không tăng. Nếu enzym gan tăng thì dùng tiếp liều duy trì đến khi enzym bình thường.

+ Bệnh nhân có biểu hiện viêm gan, suy gan: dùng tương tự như trên và kéo dài cho đến khi hết viêm gan.

Cách dùng:

+ Pha N-acetylcystein dạng uống thành dung dịch 5%, có thể cho thêm nước quả để dễ uống. Khoảng cách giữa các liều là 4 giờ, nếu bệnh nhân nôn sau khi mới uống thuốc thì uống lại liều đó sau 1 giờ. Nếu bệnh nhân mới được dùng than hoạt thì vẫn uống thuốc này bình thường.

+ Chống nôn tích cực: trước khi bệnh nhãn uống thuốc cần dùng thuốc chống nôn cho bệnh nhân: có thể Primperạn 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, nếu vẫn còn nôn thì cho bệnh nhân uống chậm từng ít một hoặc nhỏ giọt chậm qua ống thông dạ dày (bệnh nhân không tỉnh), tiêm nhắc lại hoặc aminazin 25mg x 1/2-1 ống tiêm bắp.

+ Nếu bệnh nhân nôn sau uống, nhắc lại liều đó sau 1 giờ.

Các biện pháp điều trị khác:

Bù nước, điện giải.

Bệnh nhân ăn kém do nôn nhiều: chống nôn, truyền đường gluose 10-20% để nuôi dưỡng.

Viêm gan: điều trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung.

Suy thận cấp: điều trị theo nguyên tẳc chung.

Theo dõi:

Xét nghiệm enzym gan, chức năng thận.

Theo dõi việc dùng N-acetylcystein

Tình trạng nôn của bệnh nhân, bệnh nhân có được dùng đúng liều hay không; theo dõi các xét nghiệm (như trên).

Phòng bệnh

Khuyên bệnh nhân không lạm dụng paracetamol, thận trọng vì có nhiều loại chế phẩm khác nhau cùng chứa paracetamol.

Nên thận trọng khi dùng paracetamol cho các bệnh nhân nghiện rượu, có bệnh gan, đang điều trị thuốc độc với gan, bệnh nhân suy dinh dưỡng.

Với bệnh nhân tự từ, khám và điều trị theo chuyên khoa tâm thần để tránh ngộ độc tái diễn.