Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán
Giảm trí tuệ.
Bất cứ sự phối hợp nào của run, cứng, vận động chậm và thay đổi tư thế tiến triển.
Tăng tiết nhờn ở da.
Nhận định chung
Hội chứng Parkinson là rối loạn vận động tương đối hay gặp ở mọi dân tộc và ngang nhau ở hai giới. Bệnh Parkinson nguyên phát (liệt rung) là hay gặp nhất, thường khởi phát ở tuổi 45 – 65.
Căn nguyên
Hội chứng Parkinson hiếm khi xảy ra có tính chất gia đình. Hội chứng Parkinson sau viêm não càng hiếm gặp hơn. Tình trạng phơi nhiễm với một số chất độc (như bụi mangan, carbon disulfid) và ngộ độc CO nặng có thể gây hội chứng Parkinson. Hội chứng Parkinson điển hình xuất hiện ở những người dùng 1- methyl-4-phenyl-1,2,5,6- tetrahydropyridin (MPTP) với mục đích giải trí. Hợp chất này khi vào cơ thể bị thủy phân thành chất độc thần kinh phá hủy chọn lọc các tế bào thần kinh của hệ tiết dopamin ở liềm đen. Hội chứng Parkinson có hồi phục có thể xuất hiện ở những bệnh nhân dùng thuốc an thần kinh reserpin hoặc metoclopramid. Chỉ một số ít bệnh nhân hội chứng Parkinson nửa người có tổn thương choán chỗ.
Hội chứng Parkinson nguyên phát, thiếu hụt dopamin do thoái hoá hệ thống tiết dopamin ở nhân đỏ liềm đen dẫn tới mất cân bằng giữa dopamin và acetylcholin là một chất dẫn truyền thần kinh bình thường có ở thể vân. Điều trị là điều chỉnh sự mất cân bằng đó bằng cách giảm tác động của acetylcholin bằng các thuốc kháng acetylcholin hoặc dùng levodopa là một tiền chất của dopamin.
Biểu hiện lâm sàng
Run, cứng, vận động chậm và giữ nguyên dáng là các đặc điểm chính của Parkinson, các đặc điểm trên có thể phối hợp. Có thể có sa sút trí tuệ nhẹ. Run khoảng 4 – 6 chu kỳ trong một giây dễ nhận ra tăng khi nghỉ và xúc động, giảm khi hoạt động. Run có thể biểu hiện ở một chi hoặc một bên người trước khi biểu hiện ở tất cả các chi hàng tháng hoặc hàng năm. Ở một số bệnh nhân không có biểu hiện run.
Cứng (tăng lực cản đối với vận động thụ động) được thể hiện bằng dáng khom lưng ở nhiều bệnh nhân, nhưng triệu chứng gây nên sự bất lực nhiều nhất của hội chứng Parkinson là vận động chậm chạp biểu hiện là các động tác chủ động chậm chạp và làm giảm các động tác tự động như vung vẩy tay khi đi lại. Nhưng cũng thật là lạ vì vận động chủ động có thể trở lại linh hoạt rất nhanh vào lúc thật cần thiết (ví dụ như bệnh nhân có thể nghiêng người để tránh các phương tiện vận tải đang lao đến).
Chẩn đoán thường rất đơn giản khi hội chứng đã đầy đủ triệu chứng. Bệnh nhân có vẻ mặt đờ đẫn, các rãnh mũi mắt rộng, nháy mắt nhiều, mặt vô cảm. Thường có tăng tiết nhờn ở mặt và đầu. Thường có giật nhẹ mí mắt, có thể có run ở miệng, môi, gõ gõ lên sống mũi (khoảng 2 lần trong 1 giây) thấy nháy mắt liên tục (dấu hiệu Myerson). Các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm chảy dãi có lẽ do nuốt kém; giọng nói nhẹ, thay đổi âm; run khi nghỉ và cứng có thể thấy ở một hay tất cả các chi; các vận động chủ động chậm; chữ viết nhỏ. Không có yếu cơ, thay đổi phản xạ gân xương hoặc phản xạ gan bàn chân. Bệnh nhân đứng lên và bắt đầu đi khó khăn, dáng đi với những bước nhỏ kéo lê và mất động tác vung tay phối hợp khi đi; có thể khó quay, khó dừng lại và có xu hướng ngã.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt có thể đặt ra trong các trường hợp nhẹ, đặc biệt khi không có run hoặc run ít; ví dụ khi giảm vận động nhẹ hoặc run ít ở người già. Trầm cảm với vẻ mặt vô cảm, giảm vận động chủ động có thể khó phân biệt với hội chứng Parkinson nhẹ, đặc biệt khi trầm cẫm và Parkinson tồn tại; trong một số trường hợp điều trị thử bằng thuốc chống trầm cảm là cần thiết. Tiền sử gia đình có run mà không có các dấu hiệu thần kinh khác thì phải chẩn đoán phân biệt hội chứng Parkinson. Bệnh Wilson có thể được phân biệt bằng tuổi khởi phát sớm, các bất thường khác của vận động, vòng Kayser – Fleischer; và nồng độ đồng trong mô tăng, viêm gan mạn. Bệnh Huntington với biểu hiện cứng và giảm động có thể bị nhầm với hội chứng Parkinson trừ khi có tiền sử gia đình và sa sút trí tuệ kèm theo. Trong hội chứng Stry – Drager có các đặc điểm lâm sàng của hội chứng Parkinson kết hợp với các dấu hiệu thần kinh thực vật (hạ huyết áp tư thế, giảm tiết mô hôi, rối loạn cơ tròn, liệt dương…) và nhiều dấu hiệu thần kinh (dấu hiệu bó tháp, liệt ngoại biên, dấu hiệu tiểu não). Trong liệt trên nhân tiến triển, giảm động và cứng kết hợp với các rối loạn vận nhãn trên nhân khác, liệt giả hành tủy, và loạn trương lực trục, bệnh Creutzfelt – Jakob có thể có các đặc điểm của hội chứng Parkinson kèm theo nhưng thường có sa sút trí tuệ, rung giật cơ, thất điều và các dấu hiệu bó tháp và biến đổi điện não đồ thường là đặc trưng. Trong thoái hóa hạch nền vỏ não có hội chứng Parkinson phối hợp với các dấu hiệu loạn chức năng vỏ não (ví dụ vong hành, giảm cảm giác, sa sút trí tuệ, thất ngôn).
Điều trị
Điều trị nội khoa
Điều trị thuốc là không cần thiết trong giai đoạn sớm, nhưng tiến triển và các biện pháp điều trị nên thảo luận với bệnh nhân.
Amantadin:
Ở bệnh nhân nhẹ hoạt động không khó khăn thì amantadin có thể có tác dụng. Thuốc này cải thiện tất cả các triệu chứng của hội chứng Parkinson nhưng cơ chế tác dụng chưa rõ, tác dụng phụ gồm bồn chồn, lú lẫn, trầm cảm, mẩn da, phù, buồn nôn, táo bón, chán ăn, hạ huyết áp tư thế và rối loạn nhịp tim. Tuy vậy các tác dựng phụ trên ít gặp với liều phòng thông thường (100 mg, ngày 2 lần).
Các thuốc kháng tiết cholin:
Các thuốc kháng tiết cholin có tác dụng làm giảm triệu chứng run và cứng hơn là giảm triệu chứng, vận động chậm. Bắt đầu điều trị bằng liều thấp (bạng) và tăng dần liều cho tới khi có tác dụng hoặc khi xuất hiện tác dụng phụ không thể tăng liều tiếp. Nếu điều trị không có kết quả thì giảm dần liều và sau đó điều trị bằng thuốc khác trong nhóm.
Bảng. Một số thuốc kháng tiết Cholin điều trị Parkinson1
1Trích có sửa đổi với sự cho phép của Amiinotl: Dược lý học điều trị Parkinson và các rối loạn vận động khác. Trong basis & clinical pharmacology, 6 th ed. Katzung BG (editor). Applaton & Lange, 1994.
Tác dụng phụ thường gặp gồm khô miệng, buồn nôn, táo bón, đánh trống ngực, loạn nhịp tim, tiểu khó, lú lẫn, kích động, buồn nôn, u ám, giãn đồng tử, tăng nhãn áp, rối loạn điều tiết.
Các thuốc kháng cholinergic chống chỉ định ở bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt, glocom góc đóng, tắc ống tiêu hóa và thuốc dung nạp kém ở người già.
Levodopa:
Khi vào cơ thể levodopa được chuyển thành dopamin, thuốc có tác dụng cải thiện tất cả các triệu chứng chính của hội chứng Parkinson kể cả vận động chậm, nhưng thuốc không làm ngừng sự tiến triển của bệnh. Tác dụng phụ sớm nhất của levodopa là buồn nôn, nôn, hạ huyết áp và rối loạn nhịp tim cũng có thể xảy ra. rối loạn vận động, bồn chồn, lú lẫn và thay đổi cách cư xử sẽ gặp trong quá trình điều trị và càng về sau càng hay gặp hơn. Các rốì loạn vận động do levodopa có thể là múa giật, múa vờn, loạn trương lực, run, Tic, và rung giật cơ. Một biến chứng muộn nữa là hiện tượng “on off”, trong đó các triệu chứng của hội chứng Parkinson nặng lên đột ngột nhưng thoáng qua xảy ra không thể biết trước. Trong giai đoạn “off’ sự nặng lên của triệu chứng vận động chậm được chỉ ra là có liên quan đến sự giảm thấp của nồng độ thuốc trong huyết thanh ở một số trường hợp. Trong giai đoạn “on” thường có các rối loạn vận động nhưng vận động chậm giảm đi.
Carbidopa là thuốc ức chế men phân hủy levodopa thành dopamin, carbidopa không qua hàng rào máu não. Khi levodopa được dùng phối hợp với carbidopa sẽ làm giảm sự phân hủy levodopa ở ngoài não. Điều này giúp cho việc giảm liều lượng levodopa nhưng vẫn đạt được tác dụng điều trị và làm giảm được tác dụng phụ gây buồn nôn, nôn, hạ huyết áp và nhịp tim không đều. Sự phối hợp này không ngăn ngừa được hiện tượng “on – off’ và các tác dụng phụ khác (các rối loạn vận động hoặc biến chứng tâm thần) có thể tăng lên.
Sinemet là thuốc có trên thị trường chứa carbidopa và levodopa theo tỷ lệ nhất định (1: 10 hoặc 1: 4) được sử dụng rộng rãi. Thuốc được bắt đầu điều trị với liều thấp – ví dụ: 1 viên sinemet 25/100 (25 mg carbidopa và 100 mg levodopa) ngày 3 lần, và tăng liều dần tùy theo đáp ứng trên lâm sàng. Sinemet CR là dạng phóng thích chậm (chứa 25 hoặc 50mg carbidopa và 100 hoặc 200 mg levodopa). Dạng thuốc này đôi khi giúp cho đáp ứng lâm sàng ổn định và giảm số lần uống trong ngày. Đáp ứng lâm sàng cũng ổn định hơn khi ăn chế độ ăn protein tối thiểu và lượng protein này nên ăn vào bữa cuối cùng trong ngày.
Tác dụng phụ gây rối loạn vận động và rối loạn hành vi của levodopa liên quan đến liều lượng thuốc nhưng sự giảm liều có thể làm giảm tác dụng điều trị.
Levodopa chống chỉ định ở bệnh nhân rối loạn tâm thần, glocom góc đóng. Không được uống phối hợp với thuốc ức chế monoamin oxidase A hoặc không được uống levodopa trong vòng 2 tuần kể từ khi dừng monoamin oxidase A, vì nguy cơ gây tăng huyết áp, thận trọng khi dùng levodopa ở bệnh nhân nghi ngờ có u hắc tố hoặc loét dạ dày.
Các thuốc đồng vận dopamin:
Các thuốc đồng vận dopamin tác dụng trực tiếp lên các receptor dopamin làm giảm nguy cơ tác dụng không ổn định vả động tác bất thường khi điều trị levodopa kéo dài. Các thuốc này trước kia được sử dụng ở các bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị levodopa và các bệnh nhân có hiện tượng “on – off’. Hiện nay thuốc được sử dụng trước khi dùng levodopa hoặc trong khi đang dùng sinemet 25/100 liều thấp (carbidopa 25 g và levodopa 100 mg), ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên, khi bắt đầu điều trị; giữ nguyên liều sinemet, tăng dần liều của thuốc đồng vận. Hai thuốc đồng vận được sử dụng rộng rãi là bromocriptin và pergolid, đây là dẫn chất ergot có tác dụng ngang nhau. Liều ban đầu của bromocriptin là 1,25 mg ngày 2 lần, liều này được tăng lên khoảng 2,5 mg sau 2 tuần cho tới khi có tác dụng điều trị hoặc khi có tác dụng phụ. Liều duy trì hàng ngày từ 10 – 30 mg. Pergolid được bắt đầu điều trị như bromocriptin với liều thấp (ngày 0,05 mg) và tăng liều dần tùy thuộc vào đáp ứng và sự dung nạp thuốc.
Tác dụng phụ gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, hạ huyết áp tư thế, co mạch đầu chi, rối loạn nhịp tim, rốì loạn vận động và rốì loạn tâm thần, đau đầu, sung huyết mũi, đau đỏ đầu chi, và thâm nhiễm phổi.
Pergolid và bromocriptin chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử rốì loạn tâm thần hoặc nhồi máu cơ tim mới và không nên dùng ở bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc loét dạ dày do nguy cơ chảy máu dạ dày.
Pramipexol và ropinirol là 2 thuốc đồng vận dopamin mới gần đây đã được sử dụng ở Mỹ. Thuốc có tác dụng chọn lọc hơn, ít tác dụng phụ hơn và có thể có tác dụng kéo dài hơn và hiệu quả điều trị tốt hơn các dẫn xuất của ergot cũ. Thuốc có tác dụng cả ở giai đoạn sớm và cả ở giai đoạn tiến triển của bệnh Parkinson. Thuốc được dùng với liều tăng dần. Pramipexol được bắt đầu dùng với liều 0,125 mg ngày 3 lần và gấp đôi liều sau 1 tuần và lại gấp đôi liều lần nữa sau tuần tiếp theo; và sau đó cứ 1 tuần liều hàng ngày được tăng lên khoảng 0,75 mg tùy theo sự đáp ứng và dung nạp thuốc. Đa số các bệnh cần liều từ 0,5 – 1,5 mg ngày 3 lần. Ropirinol được bắt đầu điều trị vổi liều 0,25 mg, ngày ba lần, và sau đó hàng tuần tăng tổng liều thêm 0,75 mg trong 4 tuần sau đó là 1,5 mg. Đa số bệnh nhân cần liều từ 2 – 8 mg để đạt tác dụng điều trị. Tác dụng phụ gồm mệt mỏi, ngủ gà, buồn nôn, phù ngoại biên, rối loạn vận động, lú lẫn, và hạ huyết áp tư thế.
Selegillin:
Là thuốc ức chế men monoamin oxidase B đôi khi được sử dụng phối hợp với levodopa trong điều trị Parkinson. Bằng sự ức chế chuyển hóa dopamin, selegilin cải thiện hiện tượng tác dụng không ổn định hoặc kém tác dụng của levodopa. Nhìn chung hiệu quả điều trị của thuốc còn kém. Thuốc được dùng với liều chuẩn 5 mg vào bữa ăn sáng và 5 mg vảo bữa ăn trưa. Thuốc có thể làm tăng tác dụng phụ của levodopa. Các các lý do để tin rằng selegilin hạn chế sự tiến triển của Parkinson. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa chứng minh được kết luận trên nhưng điều này vẫn là điều đáng quan tâm ở bệnh nhân trẻ và bệnh nhân bị bệnh nhẹ.
Clozapin:
Các triệu chứng lú lẫn và tâm thần có thể do dùng thuốc, thường đáp ứng với clozapin, một dẫn chất của dibenzodiazepin gây một số tác dụng phụ ngoại tháp, không làm mất tác dụng của các thuốc dopamin. Với liều thấp thuốc làm giảm rối loạn vận động do dùng thuốc.
Các biện pháp điều trị chung
Vật lý liệu pháp hoặc liệu pháp ngôn ngữ có tác dụng ở nhiều bệnh nhân, chất lượng cuộc sống có thể được cải thiện bằng cách cung cấp các trợ giúp đơn giản như lan can hoặc tay vịn đặt ở vị trí thuận lợi trong nhà, bộ đồ ăn cán to, thảm cao su không trượt và các dụng cụ khuyếch đại lời nói.
Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ đồi thị hoặc cắt bỏ nhân đậu có thể có tác dụng ở các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có các tác dụng phụ do thuốc điều trị Parkinson, đặc biệt ở bệnh nhân không có bằng chứng bệnh mạch máu lan tỏa hoặc giảm nhận thức, phẫu thuật nên tiến hành ở một bên vì bệnh có thể tăng lên rất nhiều sau phẫu thuật hai bên. Phẫu thuật cấy tủy thượng thận hoặc mô liềm đen bào thai vào nhân đuôi gần đây cho thấy có tác dụng ở một số bệnh nhân, nhưng các nghiên cứu khác không đủ dẫn chứng cho khẳng định trên hoặc chỉ có một số tác dụng nhất định và phương pháp này đang còn được đánh giá.
Kích thích não
Kích thích đồi thị với tần số cao có tác dụng giảm triệu chứng run khi nghỉ của bệnh Parkinson, và nghiên cứu điều tra trên một số lượng nhỏ bệnh nhân cho thấy kích thích kéo dài các nhân vùng dưới đồi hoặc nhân bèo nhạt giữa 2 bên có thể làm giảm tất cả các triệu chứng chính của bệnh. Kích thích não bằng điện có tác dụng đẩy lùi tiến triển của bệnh và não tổn thương rất ít hoặc không tổn thương và lợi ích của phương pháp này đang được khám phá ở một số trung tâm.
