Gãy xương cẳng chân-chẩn đoán,hướng điều trị
Gãy cẳng chân là gãy một hoặc hai xương cẳng chân, bao gồm tất cả các loại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá chân. Trong khuôn khổ bài này chỉ đề cập đến gãy thân 2 xương cẳng chân, là loại gãy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp cổ chân 5cm.
Đặc điểm giải phẫu hai xương cẳng chân liên quan đến các biến chứng, tiên lượng
Xương cẳng chân
- Vùng cẳng chân có hai xương: xương chầy to, xương mác nhỏ. Gãy cẳng chân thường gãy cả hai xương, cũng có thể chỉ gãy một xương.
- Xương chầy là hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước nằm sát da, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn nên đây là điểm yếu rất dễ bị gãy.
- Mạch nuôi xương càng xuống thấp càng nghèo nàn ( 1/3 dưới), khi gãy vùng này xương khó liền.
- Các khối cơ bố trí quanh xương không đồng đều, phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước không có cơ mà ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương.
- Cẳng chân có bốn khoang. Cấu tạo các khoang hẹp, thành khoang chắc vì vậy khi có phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang-một biến chứng nguy hiểm, nguy cơ cụt chân cao.
- Gãy cao dễ gây chèn ép khoang, gãy thấp dễ dẫn đến gãy hở.
Cơ chế gãy xương
- Cơ chế chấn thương trực tiếp: chủ yếu gây gãy xương hở (có vết thương, qua đó ổ gãy xương thông thương với môi trường bên ngoài).
- Cơ chế chấn thương gián tiếp: xương gãy chéo, xoắn.
- Tổn thương phần mềm trong chấn thương trực tiếp thường nặng nề hơn chấn thương gián tiếp.
TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
Tổn thương xương. Tuỳ thuộc vào cơ chế chấn thương, nguyên nhân tai nạn
- Có thể gãy cả hai xương hoặc chỉ gãy một xương
- Gãy đơn giản: gãy đôi ngang, gãy chéo.
- Gãy phức tạp: gãy nhiều mảnh, nhiều tầng.
- Hay gãy ở vị trí 1/3 dưới (điểm yếu của xương).
Tổn thương phần mềm
Gãy 2 xương cẳng chân rất dễ bị bong lóc da, cơ. Nhiều trường hợp gãy kín, nhưng sau 24 – 48 giờ, phần mềm hoại tử, lộ xương gãy.
Gãy hở cẳng chân rất hay gặp trong cấp cứu chấn thương, nguy cơ nhiễm trùng cao hơn hãy kín.
Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm, gãy xương hở chia 3 độ (theo Gustilo):
- Độ I: gãy hở mà vết thương (VT) phần mềm nhỏ < 1cm, VT gọn, sạch, thường là loại gãy hở do đầu xương bên trong chọc ra.
- Độ II: gãy hở mà VT lớn >1cm đến 10cm, VT gọn, sạch.
- Độ III: là loại gãy hở rất nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao khoảng15%.
+ Độ IIIa: VT rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được che phủ một cách thích hợp.
+ Độ IIIb: mất rộng phần mềm, lộ cả một đoạn xương ra ngoài. Khi cắt lọc VT, muốn che xương phải chuyển vạt cơ hoặc vạt da – cân để che.
+ Độ IIIc: vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu và thần kinh.
Tổn thương mạch, thần kinh
Gãy thân xương cẳng chân có thể kèm theo tổn thương mạch, thần kinh vùng chẳng chân. Gãy cao (gần mâm chầy hoặc kèm gãy mâm chầy) dễ gây hội chứng chèn ép khoang.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng ngay
- Sốc chấn thương, đặc biệt ở gãy xương hở.
- Tổn thương mạch , thần kinh.
- Hội chứng chèn ép khoang. Đây là một biến chứng nguy hiểm, nguy cơ cụt chân cao
Biến chứng sớm
- Nhiễm khuẩn, nặng nhất là hoại thư sinh hơi.
- Rối loạn dinh dưỡng kiểu Sudex: cẳng chân sưng nề, nổi nhiều nốt phỏng nước ở da.Từ các nốt phỏng nước này có thể dẫn đến nhiễm trùng vào sâu trong xương.
Di chứng
- Chậm liền: sau 4-5 tháng mà xương không liền.
- Khớp giả: ngoài 6 tháng mà xương không liền. Cần mổ ghép xương và cố định lại xương.
- Can lệch gây nên ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không đi lại được. Mổ sửa trục khi xoay trong quá 5 độ, xoay ngoài quá 10 độ, chi ngắn quá 2cm.
- Viêm xương, nhất là sau gãy xương hở , điều trị rất phức tạp và tốn kém.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ PHIM X-QUANG
Để chẩn đoán xác định, dựa vào dấu hiệu lâm sàng và X quang, thường là dễ chẩn đoán.
Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân rất đau vùng gãy xương, có thể gây sốc.
- Mất cơ năng của cẳng chân.
- Gấp góc ở cẳng chân.
- Sờ thấy đầu xương gãy di lệch ngay dưới da, có tiếng lạo xạo xương.
- Cẳng bàn chân xoay đổ ra mặt giường.
- Cẳng chân cử động bất thường
Chụp phim Xquang
Chụp X quang để chẩn đoán loại gãy ( đơn giản hay phức tạp), sự di lệch của của ổ gãy. Phim chụp phải lấy được cả 2 khớp (khớp gối và cổ chân).
ĐIỀU TRỊ
sơ cứu
- Chân gãy phải được bất động tạm thời bằng nẹp hoặc bột.
- Giảm đau bằng các loại thuốc: morphin 0,01g, Feldène 20 mg
- Bù dịch nâng huyết áp nếu có dấu hiệu sốc.
- Tiêm phòng uốn ván, kháng sinh toàn thân từ đầu nếu gãy hở
Đối với gãy kín (không có vết thương)
Điều trị bảo tồn
- Bó bột đối với những trường hợp gãy không di lệch hoặc một số trương hợp di lệch ít
- Nắn kéo bằng tay hoặc nắn trên khung Boehler rồi bó bột đùi – cẳng – bàn chân để gối gấp nhẹ 20 độ, thay bột thẳng sau 3 tuần, bột ôm gối ( Sarmiento) sau 6 tuần, để bột trong 3 tháng. Chăm sóc chi sau bó bột và hướng dẫn tập luyện
- Kéo liên tục khi gãy phức tạp thành nhiều mảnh nhỏ, trong 2- 3 tuần rồi chuyển sang bó bột.
- Với trẻ nhỏ, hầu hết điều trị bằng bảo tồn.
Điều trị phẫu thuật
Chỉ định khi gãy hai xương cẳng chân có di lệch ở người lớn. Với trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch, cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật.
Phẫu thuật mở ổ gãy (mổ mở)
- Đóng đinh nôị tuỷ có chốt hoặc không có chốt.
- Đặt nẹp vít AO cố định chắc, nhưng dễ tổn thương màng xương.
Phẫu thuật không mở ổ gãy
Đinh nội tuỷ dưới màn huỳnh quang tăng sáng. Ưu điểm là ít gây tổn thương các yếu tố nuôi dưỡng của xương, dễ liền xương, ít có nguy cơ nhiễm khuẩn.
Đối với gãy hở
- gãy hở độ I: điều trị như gãy kín
- gãy hở độ II,III: mổ cấp cứu xử lý vết thương phần mềm, cố định xương, tốt nhất bằng khung cố định ngoài.
- riêng gãy hở IIIc: ngoài xử lý tốt vết thương phần mềm, quan trọng hơn là xử lý nhanh, sớm tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo.
Sau mổ
Tùy theo tính chất gãy xương, phương pháp phẫu thuật được áp dụng mà có chương trình tập luyện khác nhau. Bệnh nhân cần tái khám đều đặn sau mổ và hỏi ý kiến bác sĩ khi bỏ nạng, đi lại có tỳ chân…
Th.S Dương Đình Toàn
