Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa cấp cứu, điều khó khăn nhất là phân biệt đau ngực nguy hiểm.

Nguyên nhân phải loại trừ đầu tiên là hội chứng mạch vành cấp, do mức độ nguy hiểm và sự diễn biến nhanh, đột ngột và bất thường.

Chẩn đoán nguyên nhân đau ngực không bao giờ dễ dàng. Do vậy, kết luận phải dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng và các thăm dò xét nghiệm đầy đủ.

Thăm khám và định hướng chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng

Mô tả tính chất cơn đau: do mạch vành thường là từng cơn, đau bóp nghẹt, căng ép cho dù không điển hình có thể chỉ là cảm giác khó chịu ở lồng ngực trái. Đau kiểu xé rách từ trước ra sau lưng hoặc từ sau ra trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ. Đau như dao đâm, do nguyên nhân phổi hoặc màng phổi hoặc hệ cơ xương. Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân đường tiêu hóa.

Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới thiếu máu cục bộ cơ tim, cơn đau tăng dần khi nghỉ nghĩ tới nhồi máu cơ tim cấp. Cơn đau đột ngột xuất hiện có thể nghĩ tới phình tách động mạch chủ, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi. Cơn đau rát bỏng xuất hiện sau ăn nghĩ tới bệnh lí tiêu hóa.

Vị trí cơn đau: cơn đau khu trú ở một diện tích nhỏ nghĩ tới cơn đau ở thành ngực, cơn đau vùng ngoại biên lồng ngực nghĩ tới phổi hơn là tim. Đau nhói ở một điểm trên lồng ngực không phải là do nguyên nhân mạch vành.

Tính chất lan của cơn đau: cơn đau lan ra phía sau gợi ý phình tách động mạch chủ đau căn nguyên tiêu hóa. Cơn đau lan ra cằm, cánh tay hoặc cổ do thiếu máu cơ tim. Cơn đau giữa hai xương bả vai lan lên cổ nghĩ tới phình tách.

Thời gian xuất hiện cơn đau: đau nhanh vài giây ít khi do tim, cơn đau dữ dội ngay khi bắt đầu co thể do phình tách động mạch chù, cơn đau nhẹ kéo dài nhiều ngày ít khi do nguyên nhân nguy hiểm.

Yếu tố làm nặng lên cơn đau: tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ nghĩ tới suy mạch vành cấp, cơn đaũ liên quan tới bữa ăn gợi ý nguyên nhân do tiêu hóa, cơn đau tăng lên khi hít thở nghĩ tới nguyên nhân phổi, lồng ngực, cơ xương.

Các yếu tố phối hợp: đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất và khó thở thường gợi ý một nguyên nhân nguy hiểm. Đau dữ dội kèm ho ra máu có thể là nhồi máu phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi hoặc lao.

Khai thác tiền sử các bệnh phối hợp như tăng huyết áp, bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc lá…

Khai thác bệnh sử và thăm khám

Nên tập trung vào cơn đau:

Thời gian bắt đầu.

Kiểu và tính chất cơn đau.

Yếu tố làm tăng, giảm cơn đau.

Các triệu chứng phối hợp.

Các triệu chứng tim mạch và yếu tố nguy cơ có từ trước.

Khám lâm sàng: tùy theo nguyên nhân mà ta có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau.

Với nhồi máu cơ tim cấp có thể bệnh nhân vào trong bệnh cảnh loạn nhịp tim, tiếng thổi mới xuất hiện do hờ van tim cấp hoặc bệnh nhân vào trong tình trạng phù phổi cấp.

Với phình tách động mạch chủ thấy mạch không tương xứng hai bên, hờ van động mạch chủ cấp hoặc ép tim cấp nếu tràn máu màng tim.

Nhồi máu phổi có thể gây bệnh cảnh khó thở, tím, ho ra máu, suy tim phải cấp tính, tụt huyết áp.

Tràn khí màng phổi có thể khám phát hiện lồng ngực căng, rì rào phế nang giảm, gõ vang trống…

Chấn thương: có thể thấy đụng giập, gãy xương sườn, bầm tím.

Viêm tụy cấp: bụng trướng, phản ứng thượng vị.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm quan trọng nhất: điện tâm đồ, men tim và Xquang tim phổi thẳng.

Điện tâm đồ:

Nên ghi điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân đau ngực.

Chẩn đoán ngay xem có biểu hiện điện tim của hội chứng mạch vành cấp (đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim), các biểu hiện loạn nhịp hay không.

Tràn dịch màng ngoài tim thường có biểu hiện điện thế thấp hoặc biến đổi điện thế theo hô hấp (QRS alternance).

Nhồi máu phổi lớn thường có biểu hiện tâm phế cấp (S1Q3T3: s sâu DI, Q sâu Dlll, T sâu Dlll).

Men tim:

Tăng CK, CK MB, tỉ lệ CKMB/CK > 10%.

Troponin đóng vai trò cực kì quan trọng trong loại trừ hội chứng vành cấp, đặc hiệu cho tổn thương cơ tim. Chú ý troponin phải ngoài 4 giờ sau khi bắt đầu đau mới tăng.

Ngoài ra, còn có myoglobin, LDH hoặc GOT/GPT tuy nhiên giá trị và độ đặc hiệu không cao trong nhồi máu cơ tim.

Các xét nghiệm khác:

Chụp Xquang tim phổi thẳng: có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi hoặc nghi ngờ phình tách động mạch chủ (trung thất rộng), suy tim, phù phổi, tổn thương xương. Hoặc đôi khi thoát vị hoành. Tràn khí trung thất.

Chụp CT ngực khi nghi ngờ phình tách động mạch chủ hoặc tổn thương trong lồng ngực hoặc CT đa dãy đánh giá mạch vành.

Siêu âm bụng: áp xe dưới cơ hoành, viêm tụy…

Chẩn đoán nguyên nhân

Ba căn nguyên phải loại trừ:

Hội chứng vành cấp: đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim.

Phình tách động mạch chủ.

Tắc động mạch phổi.

Ngoài ra:

Tràn khí màng phổi.

Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

Cơn đau trào ngược dạ dày thực quản.

Viêm tụy cấp.

Zona ngực.

Các nguyên nhân thành ngực.

Các bệnh lí phổi khác: đụng giập, u phổi, dày dính…

Hướng xử trí và cấp cứu

Tất cả các bệnh nhân đau ngực phải được ưu tiên phân loại (triage) ngay, bác sĩ nên tới khám trong vòng < 5 phút sau khi bệnh nhân tới viện. Cơn đau có bất kì một trong các đặc điểm sau phải được ưu tiên cấp cứu:

Có bệnh lí tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng.

Cơn đau có tính chất nội tạng.

Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn).

Khó thở.

Bất thường về mạch và huyết áp.

Nhanh chóng đánh giá và ổn định các chức năng sống. Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền sử, khám chi tiết) thực hiện sau hoặc song song với việc ổn định được chức năng sống.

Chú ý loại trừ ban đầu 3 nguyên nhân nguy hiểm

Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim).

Phình tách động mạch chủ.

Tắc động mạch phổi.

Nên chú ý 3 thăm dò rất giá trị trong đau ngực

Ghi điện tim 12 chuyển đạo.

Xét nghiệm men tim: troponin T, CKMB.

Chụp Xquang tim phổi.

Các bước xử trí khi tiếp cận với bệnh nhân đau ngực tại khoa cấp cứu

Các xử trí cấp cứu cơ bản ban đầu:

Mắc monitor theo dõi điện tim.

Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, phải xem trong vòng 10 phút.

Thở oxy.

Giảm đau.

Đặt đường truyền tĩnh mạch.

Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận.

Cân nhắc cho:

Aspirin.

Nitroglycerin.

Giảm đau: morphin.

Chú ý: nếu có nhồi máu cơ tim thất phải không nên dùng các thuốc morphin hay giãn mạch như nitroglycerin.

Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau 0-10 điểm. Yêu cầu bệnh nhân tự xác định mức độ đau từ 0 (không đau) tới 10 (đau dữ dội nhất).

Theo dõi Sp02, điện tim, đo huyết áp nhiều lần.

Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân

Với hội chứng vành cáp:

Thở oxy.

Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphin nếu không có chống chỉ định.

Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm các xét nghiệm.

Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp.

Cho thuốc cấp cứu: phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin, aspirin, clopidogrel.

Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu.

Phình tách động mạch chủ:

Giảm đau.

Kiểm soát huyết áp.

Mổ cấp cứu nếu phình tách Stanford A.

Tắc động mạch phổi:

Thở oxy.

Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K.

Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết.

Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động.

Tràn khí màng phổi áp lực: chọc và mở màng phổi cấp cứu.

Cơn đau dạ dày-thực quản: cho thuốc kháng acid và bọc niêm mạc dạ dày.

Viêm tụy: đặt ống thông dạ dày, nhịn ăn, giảm đau.