PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

I. Đại cương

Hội chứng ống cổ tay (OCT) là 1 tập hợp những triệu chứng và dấu hiệu đặt trưng xuất hiện sau chèn ép thần kinh giữa bên trong OCT. Những triệu chứng thường bao gồm tê, dị cảm, và đau vùng phân bố cùa thần kinh giữa. Những triệu chứng có thể đi kèm với những thay đổi chủ quan về cảm giác và trương lực cơ của các cấu trúc do thần kinh giữa chi phối trong lòng bàn tay.

II. Dịch tễ học

Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh của hội chứng OCT là 1 – 3 trường hợp trên 1000 người trong 1 năm và tần suất bệnh xấp xỉ 5% dân số chung. Trên thế giới thì tỷ lệ tương tự như ở Mỹ [2,3,4].

Sắc tộc: người da trắng có nguy cơ mắc bệnh hội chứng OCT cao hơn. Hội chứng OCT xuất hiện rất hiếm trong 1 số chủng tộc như ở Nam Mỹ [4].

Giới tính: nữ nhiều gấp 3 lần nam

Tuổi: lứa tuổi thường mắc bệnh nhiều nhất là 45 – 60 tuổi. Chỉ 10 % bệnh nhân bị mắc ở tuổi dưới 31 tuổi.

III. Nguyên nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ

Hội chứng OCT đi kèm với nhiều yếu tố khác nhau [6]. Đặc biệt ở những người sử dụng bàn tay nhiều.

về mặt nhân chủng học:

-Tăng theo tuổi -Gặp nhiều ờ nữ

– Tăng theo chỉ số BMI (body mass index)

– cổ tay hình vuông

– Người có tầm vóc thấp

– Tay thuận

-Sắc tộc: da trắng Di truyền:

– Yếu tố gia đình có thể liên quan nhiều đặc tính di truyền như cổ tay vuông, dây chằng ngang dầy, tầm vóc ngắn.

– Một số bệnh di truyền cũng liên quan đến hội chứng OCT như tiểu đường, bệnh tuyến giáp, bệnh thần kinh di truyền.

Những bệnh lý:

– Gãy xương cổ tay

– Tổn thương gân gấp hay duỗi nặng của cổ tay.

– Những tổn thương chiếm chổ bên trong OCT như: viêm bao gân gấp, hạch, xuất huyết, phình mạch, bất thường cơ, các loại bướu, phù nề.

-Tiểu đường.

-Bệnh tuyến giáp

– Viêm khớp dạng thấp và những viêm khớp khác vùng cổ tay

– Mới mãn kinh [l]

– Chạy thận

– Bệnh to đầu chi.

– Chứng thoái hóa dạng tinh bột

Liên quan công việc: [6,7. 8] những hoạt động có thể gây hội chứng OCT bao gồm:

– Kéo dài, lực tác động manh lên cổ tay

– Kéo dài, tư thế ép vùng cổ tay

– Lượng lớn những chuyển động lập đi lập lại

– Tiếp xúc với sự rung và hoặc lạnh

Những yếu tố khác: thiếu thể dục nhịp điệu, thai kỳ và cho con bú, sử dụng xe lăn hoặc đi nạng

IV. Chẩn đoá:

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng:

1.1.1. Bệnh sử:

Bệnh sử thường quan trọng hơn thăm khám lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng OCT

a. Cảm giác tê và châm chích:

Trong số những than phiền chung, những bệnh nhân thường khai bàn tay họ mất cảm giác hoặc làm rơi những đồ vật đang cầm khỏi tay mà không cảm nhận được. Cảm giác tê rần và châm chích cũng được mô tả

Những triệu chứng thường liên tục và đi kèm với một vài hoạt động như lái xe, đọc báo, sơn … Những triệu chứng xảy ra vào ban đêm mà đánh thức bệnh nhân là đặc trưng của hội chứng OCT, đặc biệt nếu bệnh nhân lắc cổ tay và bàn tay thì triệu chứng giảm. Hội chứng OCT hai bên thường gặp, tay thuận thường bị đầu tiên và nặng hơn tay còn lại.

Những than phiền tập trung lòng bàn tay của 4 ngón đầu và phần xa lòng bàn tay. Cảm giác tê tồn tại chủ yếu ở ngón 5 hoặc lan rộng đến mô cái hoặc mặt lưng của bàn tay thì nên nghỉ đến chẩn đoán khác. Có một số bệnh nhân cá biệt là cảm giác tê lan rộng cả bàn tay, nên trong trường hợp này cũng không loại trừ hội chứng OCT.

b. Đau:

Những cảm giác mô tả ở trên thường đi kèm với cảm giác đau đóm cả mặt trước cổ tay. Cảm giác đau này có thể lan đến đầu xa của bàn tay và ngón tay, hay thường hom là lan dọc lên trên mặt trước cẳng tay

Đau ở vừng lồi cầu của khuỷu, cánh tay, vai hoặc cổ thường do nguyên nhân khác đi kèm với hội chứng OCT, thường là bệnh lý cột sống cổ.

c. Những triệu chứng liên quan thần kinh tự chủ:

Không thường xuyên, nhiều bệnh nhân khai có triệu chứng cả bàn tay. Ngoài ra còn có cảm giác thắt chặt hoặc sưng nề bàn tay hoặc thay đổi nhiệt độ (bàn tay lúc nào cũng nóng hoặc lanh)

Nhiều bệnh nhân còn khai nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ (đặc biệt là lạnh) và một sự khác biệt màu sắt da. Trong trường hợp hiếm, có sự thay đổi tiết mồ hôi. Có nhiều khả năng, những triệu chứng này do hệ thần kinh tự chủ (thần kinh giữa mang hầu hết những sợi thần kinh tự chủ của bàntay)

d. Yếu/ vụng về:

Mất lực của bàn tay (đặc biệt là sự kẹp chính xác của ngón cái), tuy nhiên mất cảm giác phản hồi và đau thường là nguyên nhân quan họng hom là mất lực vận động trong việc gây yếu và vụng về của bàn tay

1.1.2. Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng là quan họng để loại trừ những bệnh lý thần kinh và cơ xương khớp khác, tuy nhiên thăm khám lâm sàng thương góp phần ít trong việc xácđịnh chẩn đoán hội chứng OCT.

a. Khám cảm giác: bất thường trong mô thức cảm giác có thể hiện diện ở lòng bàn tay của 3 ngón đầu và 1 nửa bên quay của ngón 4. Test đơn sợi Semmes-Weinstein hoặc phân biệt hai điểm nhạy cảm trong bệnh cảnh này, tuy nhiên theo kinh nghiệm của tác giả cảm giác châm bằng định ghim cũng tốt như bất kỳ test nào.

Thăm khám cảm giác thường hữu dụng để xác định những vùng bên ngoài rìa phân bố của thần kinh giữa là bình thường (như mô cái, mô út, mặt lưng của kẽ ngón đầu tiên)

b. Khám vận động: teo và yếu các cơ được chi phối bởi thần kinh giữa (LOAF: Lubrical, Opponen, Abductor, Flexor):

– Cơ run thứ 1 và 2

– Cơ đối ngón cái

– Cơ dạng ngón cái ngắn

– Cơ gấp ngón cái ngắn

c. Những test đặc biệt:

Dấu hiệu Hoffmann- Tinel: gõ nhẹ trên thần kinh giữa vùng ống cổtay gây đau nhói vùng phân bố của thần kinh giữa. Dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp

Dấu Phalen: Cảm giác đau nhói vùng phân bố thần kinh giữa được gây ra bởi gấp hoàn toàn (hoặc duỗi hoàn toàn cho Phenlen đảo ngược) cổ tay 60 giây. Test này có độ đặc hiệu 80% nhưng độ nhạy thấp.

Test chèn ép ống cổ tay [5]: bằng cánh dùng ngón cái tạo áp lực chèn ép lên vùng cổ tay giữ 30 giây để tạo lại triệu chứng. Những báo cáo cho thấy test này có độ nhạy lên đến 89% và độ đặc hiệu là 96%

1.2. Cận lâm sàng:

Điện cơ [9,10,11,12] đo dẫn truyền thần kinh là hàng đầu trong chẩn đoán hội chứng OCT. Bất thường trong điện cơ đi kèm với những dấu hiệu và triệu chứng đặc biệt được xem là tiêu chuẩn chuẩn cho chẩn đoán hội chứng OCT. Hơn nữa những bệnh lý thần kinh khác có thể được loại trừ với kết quả test này.

Điện cơ còn đánh giá chính xác mức độ tổn thương thần kinh, do vậy có thể xử lý trực tiếp và là tiêu chuẩn khách quan cho tiên lượng.

2. Chẩn đoán phân biệt:

– Bệnh thoát vị đĩa đệm cổ

– Đau cân cơ cổ

– Thoái hóa cột sống cổ

– Bệnh thần kinh tiểu đường

– Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài

– Bệnh phong

V. Điều trị

1. Vật lý trị liệu:

Hội chứng OCT thường liên quan ít vận động và tăng BMI nên cần khuyến khích bệnh nhân tập vận động thích hợp và giảm cân. Những vận động làm căng thẳng trên vùng cổ tay nên tránh như chạy xe gắn máy, xe đạp…

Sử dụng những mô thức (đặc biệt siêu âm điều trị) có thể giảm triệu chứng nhiều bệnh nhân trong thời gian ngắn [13,14,15]

Nẹp cổ tay tư thế trung tính hoặc duỗi nhẹ vào ban đêm tối thiểu 3 -4 tuần có 1 vài bằng chứng cho là hiệu quả. Bởi vì giá thấp và không có nguy cơ gì nên phương thức này được xem là lựa chọn điều trị ban đầu [16].

2. Điều trị bảo tồn:

Hầu hết những bệnh nhân có hội chứng OCT tư nhẹ đến trung bình đáp ứng tốt vói điều trị bảo tồn thường bao gồm mang nẹp đêm 03 tuần, thuốc kháng viêm không steroid. Vitamin B6, B12 hỗ trợ không được chứng minh là có lợi [15]

Tiêm steroid vào cổ tay cho thấy hiệu quả kéo dài và có thể được thử nếu điều trị bảo tồn thất bại [17]. Tiêm steroid còn có giá trị trước khi chờ điều trị phẫu thuật hoặc chống chỉ định phẫu thuật, chích dưới siêu âm có thể giúp tránh tổn thương thần kinh [18]

3. Điều trị phẫu thuật:

Bệnh nhân được theo dõi điều tậ bảo tồn không có cải thiện và những bệnh nhân có hội chứng OCT nặng nên được xem xét phẫu thuật. Phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay giải phóng thần kinh giữa có tỉ lệ thành công cao (hơn 90%), tỉ lệ biến chứng thấp, tuy nhiên tỉ lệ thành công kéo dài có thể thấp hơn trước đó (60% sau 5 năm) [ 19,20,21 ]

4. Theo dõi bệnh nhân:

Những bệnh nhân điều trị bảo tồn hội chứng OCT nên được theo dõi 4 – 6 tuần về những triệu chứng lâm sàng, nếu không đạt được kết quả mong muốn nên được lựa chọn phẫu thuật

VI. Tiên lượng

Hội chứng OCT nếu không được điều trị có thể tiếp tục tăng tổn thương thần kinh giữa và dẫn đến suy yếu và mất khả năng vĩnh viễn, ngay cả khi có phẫu thuật sau đó [20]. Một vài trường hợp có thể phát triển thành đau cổ tay và bàn tay mãn tính.

Ban đầu, khoảng 90% hội chứng ống cổ tay từ nhẹ đến trung bình có thể đáp ứng với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên theo thời gian thì một số trong những bệnh nhân này cần phải phẫu thuật.

Bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay thứ phát với bệnh lý nền (như tiểu đường, gãy xương vùng cổ tay…) có tiên lượng không tốt bằng những bệnh nhân không có nguyên nhân.

VII. Tài liệu tham khảo

1. de Krom MC, Kester AD, Knipschild PG, et al. Risk factors for carpal tunnel syndrome. Am J Epidemiol. Dec 1990; 132(6): 1102-10.

2. Atroshi I, Gummesson c, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. Jul 14 1999;282(2): 153-8.

3. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, et al. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol. Apr 1992;45(4):373-6.

4. Goga IE. Carpal tunnel syndrome in black South Aữicans. J Hand Surg [Br]. Feb 1990;15(l):96-9.

5. Durkan JA. The carpal-compression test. An instrumented device for diagnosing carpal tunnel syndrome. Orthop Rev. Jun 1994;23(6):522-

6. Kao SY. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. J Am BoardFamPract.Nov-Dec2003;16(6):533-42.

7. Palmer KT, Harris EC, Coggon D. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a systematic literature review. Occup Med (Lond). Jan2007;57(l):57-66.

8. BemardPB, ed. Musculoskeletal Disorders andWorkplace Factors: A Critical Review of Epidemiologic Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, upper Extremity, and Low Back. Cincinnati, Ohio: National Institute for Occupational Safety and Health; Jul 1997.

9. Robinson LR. Electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Phys Med Rehabil ClinNAm. Nov2007;18(4):733-46, vi.

10. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Muscle Nerve.Dec 1993;16(12):1390-1.

11. Stevens JC. AAEM minimonograph #26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. American Association of Electrodiagnostic Medicine. MuscleNerve. Dec 1997;20(12): 1477-86.

12. Chang MH, Lee YC, Hsieh PF. The real role of íòrearm mixed nerve conduction velocity in the assessment of proximal íòrearm conduction slowing in carpal tunnel syndrome. J ClinNeurophysiol. Nov 6 2008.

13. Banta CA. A prospective, nonrandomized study of iontophoresis, wrist splinting, and antiinílammatory medication in the treatment of early-mild carpal tunnel syndrome. J Occup Med. Feb 1994;36(2): 166-8.

14. Page MJ, 0’Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 182012;1:CD009601.

15. 0’Connor D, Marshall s, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid úỹection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003 ;CD003219.

16. Page MJ, Massy-Westropp N, 0’Connor D, Pitt V. splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jul 11 2012;7:CD010003.

17. [Best Evidence] Marshall s, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid ừỹection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database SystRev. 2007;(2):CD001554.

18. Meys V, Thissen s, Rozeman s, Beekman R. Prognostic factors in carpal tunnel syndrome treated with a corticosteroid injection. Muscle Neíve. Nov 2011 ;44(5):763-8.

19. Best Evidence] Scholten RJ, Mink van der Molen A, Uitdehaag BM, et al. Surgical treatment optìons for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database SystRev. 2007;(4):CD003905.

20. Boya H, Ozcan o, Oztekin HH. Long-term complications of open carpal tunnel release. Muscle Nerve. Nov2008;38(5):l443-6.

21. Best Evidence] Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Oct 8 2008;CD001552.