VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
Viêm khớp nhiễm khuẩn hay còn gọi là viêm khớp mủ (Septic Arthritis, Pyogenic Arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu gây nên. Khái niệm này không bao gồm viêm khớp do các nguyên nhân đặc hiệu khác như lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virus.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và kể cả những người có tiền sử khỏe mạnh. Các yếu tố thuận lợi bao gồm: 1) Có ổ nhiễm khuẩn ở ngoài khớp; 2) Khớp đã có tổn thương sẵn do một số bệnh lý khớp như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa, gout, chấn thương, phẫu thuật; 3) Có sẵn bệnh lý mạn tính mạn tính nặng như bệnh ác tính, đái tháo đường, xơ gan, bệnh thận, tiêm chích ma túy; 4) Những người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và corticosteroid.
Nguyên nhân hay gặp là do vi khuẩn gram dương đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70% trường hợp), ngoài ra có thể do liên cầu, phế cầu, lậu cầu. Các trực khuẩn gram âm ít gặp hơn (15%), thường gặp E. coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh. Cũng có thể bệnh nhân nhiễm nhiều loại vi khuẩn.
Đường lây nhiễm: Đường máu, đường kế cận ổ nhiễm khuẩn xương hoặc phần mềm cạnh khớp lan vào ổ khớp, hoặc vi khuẩn được đưa trực tiếp vào tổ chức khớp do chấn thương, do tiêm khớp/chọc hút dịch khớp hoặc do phẫu thuật chỉnh hình.
II. TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
1. Lâm sàng
1.1. Triệu chứng tại khớp
– Đau khớp có tính chất cấp tính, thường đau nhiều, kiểu mưng mủ, kèm theo là các biểu hiện sưng, nóng, tấy đỏ, ấn đau; tràn dịch khớp, co cơ và hạn chế vận động khớp. Nhiễm khuẩn khớp ở sâu như khớp háng có thể khó phát hiện do các triệu chứng tại chỗ không rõ ràng.
– Đa phần ở một khớp (80% – 85%), hay gặp nhất ở khớp gối và khớp háng; ngoài ra có thể ở khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân, khớp vai.
1.2. Triệu chứng ngoài khớp
– Các dấu hiệu toàn thân: Thường có sốt cao, có khi đến 400C hoặc hơn, có thể có rét run. Sốt cao có thể không có ở những bệnh nhân già yếu, suy giảm miễn dịch hoặc trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
– Các biểu hiện khác: Nổi hạch ở các vị trí tương ứng, teo cơ, có thể thấy dấu vết của ổ nhiễm trùng khởi điểm. Một số loại vi khuẩn như lậu cầu, H.influenza, não mô cầu có thể có kèm viêm bao hoạt dịch gân, ban đỏ, mụn mủ trên da hoặc ban xuất huyết trên da.
2. Cận lâm sàng
2.1. Xét nghiệm
– Tế bào máu ngoại biên: Tăng bạch cầu, tỷ lệ trung bnh tăng (30% có bạch cầu bnh thường)
– Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng (đa phần > 100mg/L). Procalcitonin máu có thể tăng.
– Cấy máu nhằm phát hiện vi khuẩn gây bệnh và là kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị. Khoảng 50% trường hợp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng cấy máu dương tính.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh
– X quang quy ước: Giai đoạn sớm thấy sưng nề phần mềm quanh khớp. Tiếp theo có mất chất khoáng đầu xương dưới sụn, khe khớp hẹp, dấu hiệu bào mòn, hủy hai đầu xương đối diện (hình ảnh soi gương). Giai đoạn rất muộn có thể có dính, biến dạng khớp.
– Siêu âm khớp: có thể giúp chẩn đoán và theo dõi tràn dịch khớp số lượng ít hoặc đối với những khớp ở sâu và có thể giúp hướng dẫn chọc dò khớp.
– Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ (MRI): có tác dụng phát hiện những tràn dịch khớp và tổn thương khớp ở vị trí sâu như khớp háng, hoặc viêm khớp cùng chậu.
– Xạ hình xương: Ít khi cần thiết trong viêm khớp mủ đơn thuần, song có thể có ích đối với những khớp ở sâu như khớp háng, vai, cột sống; hoặc khi nghi ngờ có kèm theo cốt tủy viêm.
2.3. Chọc hút và xét nghiệm dịch khớp
– Khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, bắt buộc phải chọc dò và xét nghiệm dịch khớp.
– Tế bào dịch khớp tăng, thường > 50.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính (>80% – 90%).
– Xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch khớp có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
III. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN:
1. Chẩn đoán xác định:
– Tiền sử, yếu tố thuận lợi, bệnh lý nhiễm khuẩn ở nơi khác.
– Bệnh cảnh lâm sàng: Thường là viêm ở một khớp có tính chất cấp tính, khớp sưng nóng đỏ và rất đau, hạn chế vận động.
– Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, bạch cầu máu tăng cao, máu lắng tăng, tăng
CRP.
– Xét nghiệm dịch khớp: dịch khớp đục và mủ; số lượng tế bào tăng cao, soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy có thể dương tính. Cấy máu có thể dương tính.
2. Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán loại vi khuẩn gây bệnh dựa vào các xét nghiệm vi sinh như cấy máu, nhuộm gram, soi tươi, cấy dịch khớp. Trước khi có kết quả vi sinh, việc phán đoán dựa trên loại vi khuẩn thường gặp, ổ nhiễm khuẩn tiên phát nếu có và cơ địa bệnh nhân:
– Tụ cầu, đặc biệt là tụ cầu vàng (S. aureus), thường gặp nhất (50% – 70%), đặc biệt ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường và tiêm chích ma túy.
– Liên cầu, bao gồm cả phế cầu, não mô cầu chiếm khoảng 20% – 30%, thường trên bệnh nhân có bệnh tự miễn, nhiễm trùng da mạn tính và chấn thương. Lậu cầu hiện nay hiếm gặp, chủ yếu ở người lớn trẻ tuổi.
– Trực khuẩn gram âm hiếm gặp hơn (10% – 15%) như E. coli, thương hàn (Salmonella), trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), Haemophilus influenza, Burkholderia pseudomallei.
3. Chẩn đoán phân biệt.
– Viêm khớp gút cấp
– Viêm khớp do lao, viêm khớp do virut, nấm, ký sinh trùng. Cốt tủy viêm.
– Viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến.
– Chấn thương, tràn máu khớp.
IV. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
1. Các nguyên tắc chung
– Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm xét nghiệm vi sinh). Sử dụng đường tĩnh mạch ít nhất trong 2-3 tuần đầu, sau đó đường uống nếu có thể. Thời gian dùng kháng sinh từ 4-6 tuần, có thể lâu hơn. Thường phải kết hợp kháng sinh, đặc biệt khi không rõ loại vi khuẩn.
– Kết hợp dùng kháng sinh với chọc hút, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết.
– Bất động khớp tương đối trong vài ngày đầu, sau đó nên cho khớp vận động không tải sớm.
– Giảm đau: có thể dùng các thuốc chứa codein, tramadol để giảm đau. Khi mới bắt đầu dùng kháng sinh nên tránh dùng NSAID (khó theo dõi hiệu quả của kháng sinh)
2. Sử dụng kháng sinh. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm, đặc điểm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ), tình hình kháng thuốc tại bệnh viện, kết quả soi tươi nhuộm gram. Khi có kết quả nuôi cấy cần thiết điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ. Một số lựa chọn kháng sinh khi có nghi ngờ các loại vi khuẩn sau:
2.1. Tụ cầu nhạy cảm với methicilin
– Oxacilin/Nafcilin 2g mỗi 4-6 giờ + Ceftriaxon 2g/24 giờ hoặc Cefazolin 1g mỗi 8 giờ.
– Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ + Aminoglycoside.
– Oxacilin/Nafcilin 2g mỗi 4-6 giờ + Fluoroquinolone
2.2. Tụ cầu kháng methicilin
– Vancomycin + Cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 hoặc Fluoroquinolone.
– Vancomycin + PiperaciUm/Tazobactam hoặc Imipenem
– Linezolid/dafopristin mỗi 8 giờ
2.3. Liên cầu: Penicinin, cefotaxime, ceftriaxon, hoặc vancomycin.
2.4. Lậu cầu: Ceftriaxon 2g/24 giờ, hoặc Ceftizoxim 2g TM mỗi 8 giờ, hoặc Cefotaxim.
2.5. Trực khuẩn Gram âm: Cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 (ceftazidime, cefepime), quinolon (levofloxacin)
2.6. Pseudomonas Aeruginosa: Aminoglycoside + Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc Ticarcinin/piperacinin. HoặcLevoíloxacin 750mg +Imipenem, hoặc Meropenem.
2.7. Buskholderia Pseudomallei: Ceftazidim 2g mỗi 4 giờ +/-
trimethoprim/sulfamethoxazole, hoặc Imipenem 0,5g mỗi 6 giờ, hoặc Ceftazidim + Imipenem, hoặc Meropenem.
2.8. Nếu nghi ngờ có nhiều loại vi khuẩn hoặc không rõ loại vi khuẩn:
Vancomycin + Fluoroquinolone hoặc Imipenem.
3. Chọc hút và dẫn lưu mủ
– Chọc hút dịch khớp thường cần thiết, đặc biệt khi không có điều kiện dẫn lưu ngoại khoa.
– Có thể giải dẫn lưu, rửa khớp qua nội soi khớp hoặc phẫu thật mở khớp khi chọc hút thông thường không kết quả, điều trị nội khoa sau 5-7 ngày ít đáp ứng, và đối với những khớp ở sâu như khớp háng. Nếu bệnh diễn biến kéo dài có thể phải phẫu thuật dẫn lưu mủ, nạo xương chết, đặt lại khớp, thậm chí có thể buộc phải để dính khớp ở tư thế cơ năng.
V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
– Theo dõi kết quả điều trị dựa trên lâm sàng, kiểm tra công thức bạch cầu, máu lắng, CRP; đếm số lượng bạch cầu và kết quả nuôi cấy dịch khớp.
– Tiên lượng: Viêm khớp do trực khuẩn Gram âm hoặc do tụ cầu nói chung tiên lượng kém, thường bệnh nhân vẫn đau và hạn chế vận động dù nhiễm khuẩn đã được khống chế. Phát hiện sớm, điều trị nội khoa và can thiệp ngoại khoa kịp thời, hợp lý có thể giúp làm giảm tổn thương phá hủy khớp. Nếu điều trị muộn, thời gian điều trị sẽ kéo dài, có nhiều biến chứng, khó hồi phục hoàn toàn và để lại di chứng.
– Các biến chứng thường gặp: Nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng; vi khuẩn từ khớp sang đầu xương gây viêm xương, viêm xương tủy, tới các cơ quan gây viêm, áp-xe diễn biến dai dẳng và rất khó chịu.
