A. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
– Đau theo rễ thần kinh + Đau lưng
– Hội chứng chùm đuôi ngựa
– Đã được chẩn đoán nơi khác
B. BỆNH LÝ
I. ĐẠI CƯƠNG
– Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng xơ, gây chèn ép ống sống hay rễ thần kinh,
– Thoát vị: nhân đệm di lệch khu trú (<50% hay 180o) vượt ngoài chu vi đĩa đệm: Khu trú: <25% chu vi, Vừa: 25% – 50% chu vi, Lồi: mảnh vỡ không có “cổ”,
Vỡ ra: Mảnh vỡ có “cổ” (2 loại: mảnh rời hẳn, mảnh vỡ di trú).
II. CHẨN ĐOÁN
1. Đặc điểm lâm sàng
– Khởi đầu đau lưng, vài ngày vài tuần, hoặc đau đột ngột đau theo rễ thần kinh, thường khi đó đau lưng giảm. Đau tăng khi làm nặng, ho, nhảy mũi, rặn, giảm khi nghỉ ngơi hay khi gấp gối và đùi.
– Thường không dám vận động mạnh. Tuy nhiên, giữ quá lâu một tư thế (đứng, ngồi hay nằm) cũng gây ra đau, do đó cần phải thay đổi tư thế trong vài phút đến 10-20 phút.
– Triệu chứng bàng quang, như tiểu khó, tiểu gắt hay tiểu không hết, thường gặp trong những trường hợp nặng.
2. Thăm khám
2.1. Dấu hiệu gợi ý chèn ép rễ bao gồm
– Triệu chứng rễ thần kinh: đau xuống chi dưới, yếu vận động chi dưới, thay đổi cảm giác theo khoanh cảm giác da, giảm phản xạ gân xương.
– Dấu hiệu căng rễ thần kinh dương tính (nghiệm pháp Lasegue +….).
– Đau khi ấn dọc đường đi của dây thần kinh.
2.2. Dấu hiệu căng rễ thần kinh
a. Nghiệm pháp Lasègue: Bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân từ từ trong tư thế duỗi gối cho đến khi đau xuất hiện (thường dưới 60 độ). Dương tính khi đau theo đường đi của dây thần kinh. Nghiệm pháp Lasègue nhạy với L5 và S1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ít nhạy.
b. Nghiệm pháp Cram, nghiệm pháp căng đùi (nghiệm pháp Lasègue ngược), dấu hiệu Bowstring, nghiệm pháp duỗi gối khi ngồi ghế.
Bảng 1. Biểu hiện triệu chứng theo tầng thoát vị
|
Tầng đĩa đệm thắt lưng |
|||
|
L3-4 |
L4-5 |
L5S1 |
|
|
Rễ thường bị chèn ép |
L4 |
L5 |
S1 |
|
Tỷ lệ % đĩa đệm bị |
3%-10% (TB 5%) |
40% – 45% |
45% -50% |
|
Giảm PXGX |
Phản xạ gối |
Gân vùng khoeo |
Phản xạ gót |
|
Yếu vận động |
Cơ tứ đầu đùi (duỗi gối) |
Cơ chày trước (bàn chân rớt) |
Cơ bụng chân (gấp lòng bàn chân) |
|
Giảm cảm giác |
Mắt cá trong và bờ trong bàn chân |
Ngón I và mu bàn chân |
Mắt cá ngoài và bờ ngoài bàn chân |
|
Vị trí đau |
Mặt trước đùi |
Mặt sau chân |
Mặt sau chân, thường đến cổ chân |
2.3. Hội chứng chùm đuôi ngựa
a. Dấu hiệu lãm sàng: Rối loạn cơ vòng: ứ đọng nước tiểu; tiêu tiểu không tự chủ; trương lực cơ vòng hậu môn giảm. Mất cảm giác vùng hội âm. Yếu 2 chi dưới. Đau thắt lưng và/hoặc đau thần kinh tọa. Mất phản xạ gân gót hai bên. Rối loạn chức năng tình dục.
b. Nguyên nhân do đĩa đệm bị vỡ một mảnh lớn ở đường giữa, chủ yếu tại tầng L4L5, thường xảy ra ở bệnh nhân có tình trạng hẹp ống sống, dị tật tủy bám thấp…
2.4. Những điểm quan trọng của bệnh lý đĩa đệm thắt lưng
– Ở thắt lưng, rễ thần kinh ra ở bên dưới và ngay dưới chân cung của đốt sống.
– Khoang đĩa đệm nằm cách xa dưới chân cung.
– Không phải tất cả bệnh nhân có 5 đốt sống thắt lưng.
3. Cận lâm sàng: Hình ảnh học
3.1. X quang: Cần chụp tư thế cúi ngửa tối đa. Giúp phát hiện những bất thường bẩm sinh và hình ảnh thoái hóa.
3.2. MRI: MRI được lựa chọn đầu tiên. Thuận lợi: Cung cấp thông tin tốt hơn ở bình diện đứng dọc, thấy rõ hình ảnh mô mềm, không xâm lấn và không bị nhiễm xạ.
Bất lợi: khó thực hiện ở bệnh nhân đau nhiều hay sợ nhốt kín, đánh giá xương không tốt, đắt tiền, khó đọc kết quả ở trường hợp vẹo cột sống.
3.3. CT cột sống thắt lưng – cùng: CT có thể phát hiện phần lớn bệnh lý cột
sống. Thuận lợi: hình ảnh xương rõ, không xâm lấn, bệnh nhân ngoại trú được, nhanh, rẻ. Bất lợi: không khảo sát bình diện đứng dọc, độ nhạy thấp.
3.4. Myelogram/CT: độ nhạy 62% – 100% và đặc hiệu 83% -94%. Thuận lợi: cung cấp thông tin trên bình diện đứng dọc, đánh giá được chùm đuôi ngựa. Bất lợi: xâm lấn, bệnh nhân phải nằm viện, có thể có tác dụng phụ (đau đầu, buồn nôn, nôn, động kinh).
3.5. Điện cơ: Khi nghi ngờ bệnh lý khác (bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý tủy..) hoặc bệnh lý rễ chưa chắc chắn.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nội khoa bảo tồn
– Thay đổi sinh hoạt: nghỉ tại giường 2-4 ngày khi đau theo rễ nhiều: Hạn chế khuân nặng, ngồi lâu, cúi ngửa hay vặn cột sống thắt lưng. Trong tháng đầu tập thể dục nhẹ nhàng giúp cơ thể giảm suy nhược, tập tăng dần mang lại kết quả tốt, chỉ ngưng tập khi đau.
– Thuốc giảm đau: Acetaminophene hay NSAIDS đầu tiên. Giảm đau mạnh hơn (á phiện) khi đau dữ dội và không dùng quá 2-3 tuần.
– Thuốc giãn cơ: tác dụng chưa rõ, có hể tác dụng phụ (li bì, uể oải), dùng dưới 2-3 tuần.
– Giáo dục cho bệnh nhân.
– Liệu pháp xoa bóp cột sống (Spinal manipulation theraphy-SMT).
– Tiêm ngoài màng cứng: hiệu quả không rõ ràng.
2. Điều trị ngoại khoa
2.1. Chỉ định
(1) Điều trị nội khoa trung bình 6 tuần không hiệu quả.
(2) “Phẫu thuật cấp cứu”: hội chứng chùm đuôi ngựa, khiếm khuyết vận động
tiến triển, hay bệnh nhân đau không chịu được dù thuốc giảm đau mạnh.
(3) Bệnh nhân không kiên nhẫn điều trị nội khoa.
2.2. Các phương pháp phẫu thuật
1) Phẫu thuật qua ống sống (Trans-canal approaches): (a) Cắt bản sống và lấy
nhân đệm qua mổ hở; (b) Cắt bản sống toàn bộ trong những trường hợp có hội
chứng chùm đuôi ngựa; (c) Lấy nhân đệm vi phẫu, ít xâm lấn hơn.
2) Phẫu thuật trong đĩa đệm (Intradiscal produres): (a) Tiêu nhân đệm
(Chemonucleolysis), kém hiệu quả; (b) Phẫu thuật trong đĩa đệm: chỉ định hạn chế và hiệu quả chưa cao, gồm: lấy nhân đệm qua da tự động, giải áp đĩa đệm bằng laser, lấy nhân đệm bằng kỹ thuật nội soi qua da, liệu pháp nội nhiệt tại đĩa đệm…
3) Điều trị hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng như tiêm steroid, ghép mỡ tự do ngoài màng cứng, hiệu quả còn bàn cãi.
3. Biến chứng của phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng
1. Biến chứng thường gặp: nhiễm trùng vết mổ nông hay sâu, khiếm khuyết vận động, thủng màng cứng, dò dịch não tủy, giả thoát vị màng tủy.
2. Biến chứng ít gặp: tổn thương rễ thần kinh, tổn thương cấu trúc trước than
sống, thùng mạch máu lớn như động mạch chủ bụng, động mạch chậu chung hay tĩnh mạch lớn, có thể gây tử vong do mất máu.
3. Tái phát (cùng tầng hay cùng bên): 4% trong 10 năm.
4. Săn sóc hậu phẫu
Theo dõi: sức cơ chi dưới, quan sát dấu hiệu mất máu, dò dịch não tủy, dấu hiệu chùm đuôi ngựa…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Edward C. Tarlov and Subu N. Magge, (2006). “Microsurgery of ruptured lumbar intervertebral disc”. Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results, fifth edition, Volume II, pp.2055-2071
2. Greeenberg M.S,. (2006). “Lumbar disc herniation”, Handbook of Neurosurgery, Six Edition, pp.302-318.
3. John A. McCulloch, Paul H. Young, (1998). “Pathophysiology and Clinical syndromes in lumbar disc herniation”. Essentials of spinal microsurgery, pp.219-247.
4. Jonh A. McCulloch, Paul H. Young, (1998). “Microsurgery for lumbar disc herniation”. of spinal microsurgery, pp.329-382.
5. Kamran Sahrakar, Martin Melicharek, (2009). “Lumbar disc disease”. eMedicine.
6. Nakagawa H, Kamimura M, Takahara K, et al., (2007). “Optimal duration of conservative treatment for lumbar disc herniation depending on the type of herniation”. J Clin Neurosci, 14(2), pp.104-9.
7. Nancy E. Epstein and Joseph A Epstein, (2006). “Far lateral lumbar disc
herniations: diagnosis and surgical management”. Operative neurosurgical
techniques: indications, methods and results, Fifth Edition, Volume II, pp.2073-2086.
8. Russell W. Hardy, JR. and Perry A. Ball, (2003). “Treatment of disk disease of the lumbar spine”. Youmans Neurosurgical surgery, Fifth edition, pp.4507-4520.
