HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI

I. ĐẠI CƯƠNG HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi còn được gọi là hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là bệnh khớp cơ học mạn tính, chỏm xương đùi bị hoại tử do tắc nghẽn các mạch máu nuôi dưỡng gây tổn thương khớp háng, hạn chế vận động, teo cơ. Bệnh thường gặp ở nam giới trung niên.

II. CHẨN ĐOÁN HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào: triệu chứng lâm sàng: hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hường từ hạt nhân (MRI), đồng vị phóng xạ (scintigaphie).

a. Lâm sàng

Đau phía bẹn và mấu chuyển lớn, có thể lan ra mông, dọc theo đùi xuống đầu gối. Đau kiểu cơ học. ở giai đoạn đầu, hạn chế động tác xoay và dạng, trong khi gấp duỗi khớp háng bình thường. Giai đoạn muộn, hạn chế tất cả các động tác vận động khớp háng.

b. Cận lâm sàng

– Xquang quy ước khớp háng thẳng vả nghiêng: cho phép chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh theo Arlet và Ficat.

– Cộng hường từ: rất có giá trị trong chẩn đoán sớm và chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Có vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 ở chỏm xuơng, đặc biệt là vùng xương dưới sụn, hay gặp ở phần trước trên của chỏm. Trên chuỗi xung T2 có dấu hiệu “đường viền đôi” đặc hiệu cho các hoại từ xương, gặp trong 50-80% các trường hợp, do tăng nưó’c trong lòng mạch và khoảng kẽ.

– Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh xơ hoá sớm một vùng ở trung tâm của chòm xương đùi – dáu hiệu hình sao.

– Xạ hình xương: vùng hoại tử là vùng giảm chất phóng xạ ở trung tâm, tăng phóng xạ ngoại vi.

-Xét nghiệm về phản ứng viêm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, CRP bình thường.

c. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Dựa vào tiêu chuẩn của Arlet và Ficat (1985), gồm 5 giai đoạn (0-4) trên Xquang và tiêu chuẩn

ARCO (1993), gồm 7 giai đoạn (0-6) dựa trên cơ sờ đánh giá chính xác các mức độ tổn thương trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính.

Tiêu chuẩn của Arlet và Ficat, thường được áp dụng do đơn giản, thuận tiện:

– Giai đoạn 0: chẩn đoán chỉ dựa vào sinh thiết.

– Giai đoạn 1: Xquang bình thường, phát hiện tổn thương nhờ MRI xạ hình xương, CT.

– Giai đoạn 2: chỏm xương còn hình cầu, khe khớp rộng bình thường, thay đổi đậm độ cấu trúc đầuxương như các hình khuyết xen kẽ các ổ đặc xương, “hình liềm” do gãy xương dưới sụn.

– Giai đoạn 3: chỏm xương xẹp xuống không đồng đều, đường viền chỏm lún như bậc thang, khe khớp có thể rộng ra.

– Giai đoạn 4: khe khớp hẹp, thoái hoá thứ phát, bán trật khớp.

2. Chẩn đoán phân biệt

– Giai đoạn sớm (giai đoạn 1 và 2): các bệnh lí xương, sụn, màng hoạt dịch của khớp háng, dựa trên chụp cắt lớp vi tính, cộng hường từ, xạ hình xương.

– Giai đoạn toàn phát (giai đoan 3): lâm sàng điển hình và trên Xquang thường quy có hình ảnh đặc trưng, không cần phân biệt bệnh khác.

– Giai đoạn muộn (giai đoạn 4): phân biệt với các bệnh: thoái hoá khớp háng, viêm khớp háng (trong bệnh tự miễn, nhiễm trùng, lao…).

3. Chẩn đoán nguyên nhân

2 thể HTCXĐ: nguyên phát và thứ phát.

– HTCXĐ tiên phát khl hoại tử xương xảy ra mà không tìm thấy yếu tố nguyên nhân nào (chiếm tỉ lệ 25%).

– HTCXĐ thứ phát khi có nguyên nhân là chấn thương (50% các trường hợp), bao gồm gãy cổ xương đùi, trật khớp háng và không do chấn thương, bao gồm bệnh tắc mạch do hơi (bệnh thợ lặn), các loại u, đặc biệt là u xương ác tinh, một số bệnh khớp như gut, luput ban đỏ hệ thống, điều trị bằng tia xạ, sử dụng corticoid liều cao kéo dài.

III.ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI

1. Điều trị nội khoa bảo tồn

a. Mục tiêu

Giảm triệu chứng; cố giữ lại chỏm xương đùi ở giai đoạn tiền xẹp chỏm; trì hoãn, kéo dài thời gian không cần phẫu thuật thay chỏm xương đùi, khớp háng.

b. Chỉ định

Áp dụng trong giai đoạn sớm như giai đoạn 1 và 2, hoặc giai đoạn muộn nhưng người bệnh không có điều kiện thay khớp.

c. Các biện pháp điều trị nội khoa

– Nghỉ ngơi, chống gậy, đi nạng giảm tải cho khớp háng, tập luyện duy trì sức mạnh cơ.

– Vật lí trị liệu và phục hồi chức năng, kích thích điện…

– Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1-3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

– Thuốc chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):

+ Diclofenac (Voltaren) viên 50mg X 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg X 1 viên/ngày sau ăn no.

Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 -4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg X 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày X2- 4 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

– Thuốc giãn cơ: mydocalm 150mg X 3 viên/ngày chia 3 trong trường hợp co cứng cơ nhiều, hoặc mydocalm 50mg uống 4 viên/ngày chia 2, hoặc myonal 50mg X 3 viên/ngày chia 3 trong trường hợp co cứng cơ trung bình hay nhẹ.

– Khi có xẹp chỏm cấp, đau nhiều, có thể dùng calcitonin (Miacalcic 50-100 đơn vị/ngày tiêm bắp).

-Thuốc bisphosphonat: alendronat như Fosamax 70mg hay Fosamax plus uống 1viên/tuần vào một ngày cố định, buổi sáng, lúc đói, uống cùng ít nhất 200ml nước lọc, sau uống không nằm ít nhất 30 phút.

– Điều trị theo nguyên nhân: thuốc hạ lipid máu, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, thuốc tăng cường tuần hoàn máu (aspegic, plavie) ở vùng bị tổn thương.

2. Điều trị ngoại khoa

– Khoan giảm áp: áp dụng trong các giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn 1,2 theo Alert và Ficat), tốt nhất khi vùng hoại tử < 25% diện tích chỏm xương đùi. Nếu chưa gãy xương dưới sụn thì có hiệu quả cao (84% ở giai đoạn 1,65% ở giai đoạn 2).

– Phẫu thuật cắt xoay chỏm xương, cắt gọt xoay xương vùng liên mấu chuyển.

– Ghép chồi xương: lấy bỏ tổ chức hoại tử của chỏm và thay vào đó chồi xương mới (mảnh ghép lấy từ xương mác). Ghép chồi xương có nối cuống mạch máu + định lại đầu xương.

– Thay khớp háng (giai đoạn 3, 4): phẫu thuật thay khớp háng giả toàn bộ, được chỉ định trong một số trường hợp sau:

+ Dạng hoại tử tiêu sụn nhanh, nhiều, rộng, xẹp chỏm nặng.

+ Đau và giảm nhiều chức năng vận động.

+ Dạng rất muộn và khi các phưong pháp điều trị nội khoa thất bại.

+ ở những bệnh nhân > 60 tuổi thì chỉ định mổ dễ dàng hơn.

– Ghép xương tế bào gốc: đang được thử nghiệm, ghép xương không có tái tạo mạch hoặc tế bào gốc nhằm phục hồi lại tổ chức xương đã bị hoại tử.

IV. PHÒNG BỆNH HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI

– Phòng tránh chấn thương.

-Thay đổi lối sống: lạm dụng rượu, lặn sâu,…

– Khi điều trị corticoid kéo dài cho người bệnh cần kết hợp thuốc giảm tác dụng phụ, đồng thời lưu ý phát hiện sớm tổn thương hoại tử chỏm xương đùi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Coogan GP, Rurbaniak J (1997), “Osteonecrosis”, Textbook of rheumatology, W.B. Saunders Company, pp.1851 – 1852.

2. Kim SY, Kim YG, Kim PT, Ihn JC, Cho BC, Koo KH. “Vascularizedcomparedwithnonvascularized fibulargrafts for large osteonecrotic lesions of the femoral head”. J Bone Joint Surg Am. 2005;

87:2012 – 8.

3. Urbaniak JR, Liberman JR (2003), “Osteonecrosis of the hip: management in the 21st century”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 78, Issue 2 623-641.