Bệnh to đầu chi

(Acromegaly)

1. Định nghĩa bệnh to đầu chi.

Bệnh to đầu chi là bệnh mạn tính, thường gặp ở tuổi trung niên, nguyên nhân là do tiết nhiều và trong thời gian dài hormon tăng trưởng- growth horrmon (GH) dẫn đến hiện tượng phát triển quá mức của xương, tổ chức liên kết và các cơ quan nội tạng.

Ngoài tăng tiết GH, trong bệnh to đầu chi thường thấy tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin-IGF-1 (insulin like growth factor-1). Tỷ lệ gặp 50- 70 trường hợp trên một triệu dân.

2. Nguyên nhân bệnh to đầu chi.

+ Tại tuyến yên:

– Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu.

– Cường sản tế bào ái toan.

+ Nguyên nhân ngoài tuyến yên:

– Tổn thương vùng dưới đồi do u hoặc viêm.

– Chấn thương sọ não.

3. Lâm sàng bệnh to đầu chi.

Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng do khối u chèn ép, do tăng tiết GH, đôi khi cả prolactin.

+ Triệu chứng chủ quan:

– Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên gặp ở > 80% trường hợp, ngừng thở khi ngủ.

– Đau nhức xương-khớp.

– Mệt mỏi, ù tai, hoa mắt, chóng mặt.

– Rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi.

– Tăng cân, tăng tiết mồ hôi.

– Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.

+ Triệu chứng khách quan:

– Bộ mặt thay đổi: xương phát triển không đều, to ra như xương gò má, hàm dưới, trán to và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to.

– Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt. Tóc cứng, mọc nhiều lông, về sau tóc lại rụng nhiều.

– Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá.

– Các xương sống, xương sườn, xương chân-tay phát triển mạnh, to và dài, biến dạng.

– Các tạng như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp đều có thể to hơn bình thường.

– Có thể chảy sữa bệnh lý ở cả hai giới hoặc vú to, bất lực ở nam giới, tăng huyết áp. Dễ bị polyp hoặc Ung thư đại tràng.

4. Cận lâm sàng bệnh to đầu chi.

+ Xét nghiệm hoá sinh:

Rối loạn dung nạp glucose gặp ở 50% các trường hợp, đái tháo đường gặp ở

10% do GH có tác dụng chống lại việc tiết insulin, dễ có hiện tượng kháng

insulin. Nồng độ canxi huyết bình thường nhưng canxi niệu tăng, có thể tăng

phospho huyết tương.

+ Định lượng hormon:

Bình thường nồng độ GH < 8ng/ml (8µg/l), còn trong bệnh to đầu chi nồng độ GH tăng cao > 10ng/l, thậm chí có khi đến 200-300ng/ml lúc đói vào buổi sáng, mất nhịp tiết bình thường trong 24h. GH không tăng vào đầu giấc ngủ như ở người bình thường.

Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH thông qua yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin (IGF-1) hay somatomedin C. Vì sự tiết GH thay đổi từng giai đoạn và thời gian bán hủy ngắn, do đó định lượng nồng độ IGF-1 là chỉ số có giá trị trong chẩn đoán bệnh to đầu chi. Bình thường, nồng độ IGF-1 là 10-50nmol/l.

Các hormon khác như ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục có thể tăng.

+ X quang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột sống, gai xương.

5. Biến chứng bệnh to đầu chi.

+ Thoái hoá khớp, thưa xương.

+ Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim.

+ Sỏi thận, sỏi niệu quản do tăng canxi niệu.

+ Đái tháo đường có kháng insulin.

+ Tổn thương thần kinh thị giác.

+ Rối loạn chức năng các tuyến nội tiết khác có thể dẫn đến suy tuyến yên toàn bộ.

6. Chẩn đoán bệnh to đầu chi.

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

+ Đau đầu, đau xương khớp, hẹp thị trường, nhìn đôi.

+ Sự phát triển quá mức và không cân đối của xương và các cơ quan.

+ Nồng độ IGF-1 và GH tăng.

+ X quang: hố yên rộng, dày màng xương.

7. Điều trị bệnh to đầu chi.

7.1. Mục tiêu của điều trị:

+ Đa nồng độ GH và IGF-1 về mức bình thường.

+ ổn định hoặc giảm kích thước khối u.

+ Bình thường hoá chức năng tuyến yên.

+ Giảm bớt một số triệu chứng, dấu hiệu.

7.2. Phương pháp điều trị:

+ Phẫu thuật khối u.

+ Phóng xạ.

+ Nội khoa.

7.2.1. Điều trị ngoại khoa:

+ Chỉ định:

– Điều trị bảo tồn không hiệu quả.

– Nghi u ác tính.

– Bệnh nặng dần.

– Tổn thương thần kinh thị giác.

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.

+ Đề phòng suy thượng thận cấp tính trong và sau mổ cần phải dùng hydrocortisol liều cao một ngày trước mổ. Trong quá trình mổ dùng hydrocortisol với liều 50-100mg đường tĩnh mạch, sau đó phải bổ sung thêm với liều tương tự cứ mỗi 8 giờ, tổng liều trong ngày phải đạt tới 300mg.

Những ngày tiếp theo giảm dần liều sau đó chức năng tuyến thượng thận sẽ được hồi phục dần.

+ Sau mổ nồng độ GH thường giảm < 10µg/l, thậm chí < 5µg/l.

+ Kết quả tốt 80% khi khối u nhỏ (microadenoma), nếu khối u có đường kính > 1cm thì kết quả tốt ở 50% các trường hợp phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong khoảng 10%.

Bệnh tái phát nếu khối u kích thước lớn và/hoặc xâm lấn, hoặc nồng độ GH trước mổ cao > 50µg/l.

7.2.2. Điều trị bằng phóng xạ:

+ Chỉ định chiếu xạ cho những trường hợp sau:

– GH vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật.

– Tái phát sau phẫu thuật.

– Bệnh nhân từ chối phẫu thuật.

– Có chống chỉ định phẫu thuật do thể trạng.

– Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.

– U với kích thước nhỏ hoặc trung bình.

+ Chống chỉ định:

– Khối u kích thước lớn.

– Bệnh nhân với biểu hiện rối loạn thị trường là chủ yếu.

– Bệnh nhân có nồng độ GH > 50ng/ml trước điều trị.

– Bệnh nhân với u tiết prolactin có nguyên vọng đẻ.

+ Liều phóng xạ:

Liều thông thường không quá 180 rad/ngày X 5ngày trong tuần, tổng liều cho một đợt điều trị xạ là 4680rad/5-6 tuần. Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng độ GH < 5µg/l và duy trì trong 15-20 năm.

Tác dụng phụ của chiếu xạ là sự xuất hiện thiếu hụt một hoặc nhiều hormon tuyến yên, là nguyên nhân dẫn đến suy chức năng sinh dục, suy thượng thận, và/hoặc suy chức năng tuyến giáp. Suy chức năng tuyến yên sau chiếu xạ gặp khoảng 20%. Thường hay gặp ở bệnh nhân đã điều trị ngoại khoa trước khi chiếu xạ. Ngoài ra, chiếu xạ còn có thể gây tổn thương thần kinh thị giác hoặc chỗ phân chia dẫn đến mất thị lực.

7.2.3. Điều trị nội khoa bệnh to đầu chi:

+ Chỉ định:

– U tiết prolactin.

– Liên quan nhiều đến các hậu quả của thần kinh do u lớn tiết prolactin.

– U tiết prolactin co nhỏ lại tạo điều kiện cho điều trị nội khoa dễ dàng hơn.

– Phụ nữ mang thai với u tiết prolactin.

– Biện pháp điều trị bổ sung đối với bệnh nhân to đầu chi hoặc u tiết TSH.

– Phối hợp sau phẫu thuật hoặc trong khi chờ điều trị phóng xạ.

– Bệnh nhân từ chối hoặc chống chỉ định với phẫu thuật.

+ Thuốc dùng:

Để điều trị bệnh to đầu chi, thường sử dụng thuốc đối kháng với dopamin hoặc tương tự somatostatin.

– Thuốc đối kháng với dopamin.

Bao gồm bromocriptin, pengolid, cabergolin. Tuy vậy, các thuốc trên rất ít có khả năng đa IGF-1 về bình thường và ức chế một cách thoả đáng GH. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào sự có mặt của các thụ thể dopamin trên u tiết GH.

Thuốc có tác dụng tốt đối với các trường hợp u tiết prolactin.

Bromocriptin đóng viên, hàm lượng 2,87mg; Parlodel viên nang 11,47mg (dạng mesylat, tương ứng với 10mg dạng base). Liều khởi đầu 1,25-2,5mg, uống vào buổi tối để tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tơ thế đứng. Sau đó tăng dần liều có thể đạt tới 20mg/ngày, chia 3 lần. Tuy vậy, tác dụng của thuốc xuất hiện từ sau tuần thứ 6 kể từ khi dùng thuốc. 50% bệnh nhân dùng bromocritin giảm được GH, song chỉ khoảng 20% hạ GH xuống < 5µg/l và khoảng 10% làm cho nồng độ IGF-1 về bình thường. Kích thước khối u rất hiếm khi co nhỏ lại.

– Thuốc tương tự somatostatin.

Octreotid có cấu trúc tượng tự như somatostatin. Thuốc có tác dụng hoạt hoá các thụ thể somatostatin trên bề mặt u tuyến yên, thông qua đó ức chế tiết GH.

Liều khởi đầu có thể 50-100µg, sau 2-4 tuần có thể tăng liều lên gấp đôi nếu thấy cần thiết. ở một số bệnh nhân với liều 100µg/8h đã có thể ức chế được GH và đưa IGF-1 về mức bình thường. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân nếu tác dụng ức chế chưa đủ hiệu lực, sau 4 tuần có thể tăng liều lên 500µg/8h (1500µg/ngày). Đa số bệnh nhân, liều dùng trung bình thường ≤ 800µg/ngày. Octreotid giảm được GH ở 80-90% trường hợp, bình thường hoá IGF-1 ở 60-70% trường hợp, IGF-1 về bình thường sau 2 tuần dùng thuốc. Các triệu chứng như đau đầu, ra nhiều mồ hôi, đau khớp, mệt mỏi được cải thiện ở 64- 82% số bệnh nhân. Sau 3 tháng điều trị, nồng độ GH đo ở giờ thứ 2 sau tiêm octreotid giảm xuống < 5µg/l ở 65% trường hợp và 2µg/l ở 40%, nồng độ IGF-1 trở về bình thường ở 64%, còn 26% vần còn tăng nhẹ.

Ngoài ra, octreotid còn có tác dụng làm giảm kích thước khối u ở khoảng 50% trường hợp, thể tích khối u teo lại được từ 20-40%.

Tác dụng không mong muốn của octreotid có thể là: ỉa lỏng, chướng bụng, buồn nôn, phân nát gặp ở 30-58% bệnh nhân. Đa số các biểu hiện trên mất đi sau 10 ngày điều trị.

Sandostatin là thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH và bình thường hoá IGF-1, liều dùng 100µg/lần X 3 lần/ngày, tiêm dưới da, tác dụng mạnh hơn bromocriptin.

Trường hợp cần thiết có thể dùng các hormon thay thế như hydrocortisol, hormon sinh dục.

Bảng 2. Tóm tắt các phương pháp điều trị bệnh acromegaly.