Có gì mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh phình động mạch (aneurysm)

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103.

1. Khái niệm

Phình động mạch được định nghĩa là sự phình lên khu trú của động mạch với đường kính ngang lớn hơn 50% so với bình thường. Phình động mạch thường xuất hiện ở các điểm yếu của thành mạch. Thông thường phình động mạch xuất hiện ở chỗ động mạch chịu áp lực cao, chỗ phân nhánh của các mạch máu.

Thành động mạch được cấu tạo bởi 3 lớp mô riêng biệt: nội mạc (intima), lớp trung gian (media) và lớp vỏ (adventitia). Lớp trung gian gồm những tế bào cơ trơn bao bọc bởi elastin, collagen và proteoglycans, lớp này đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và sự co dãn của động mạch. Thường phình động mạch là do biến đổi lớp trung gian, làm cho lòng động mạch dãn từ từ .

Hình 1. Cấu trúc ba lớp của thành động mạch.

Phình động mạch có thể xuất hiện ở bất cứ động mạch nào trên hệ tuần hoàn, nhưng thông thường xuất hiện ở động mạch chủ và các mạch máu não. Các túi phình động mạch dễ vỡ và có thể gây chết đột ngột (trong vòng vài phút).

2. Triệu chứng

Hầu hết các phình động mạch không có biểu hiện triệu chứng cho đến khi túi phình quá lớn hoặc vỡ. Các triệu chứng tùy thuộc vào mạch máu bị ảnh hưởng. Các dạng của phình động mạch bao gồm:

– Phình hình thoi.

– Phình hình túi.

2.1. Phình động mạch não

2.1.1. Khái niệm

Phình động mạch não (xuất hiện ở các mạch máu nhỏ) có dạng các túi máu hình chùm nho gắn liền với các mạch máu bởi cuống động mạch. Phình động mạch não xuất hiện nhiều ở người cao tuổi.

Hình 2. Phình mạch não.

2.1.2. Triệu chứng lâm sàng

– Phình động mạch não ổn định: Chứng phình động mạch não ổn định có thể không có triệu chứng, đặc biệt nếu túi phình nhỏ. Tuy nhiên, phình động mạch ổn định lớn có thể chèn vào các mô não và dây thần kinh, có thể gây ra:

+ Đau ở trên và phía sau một mắt.

+ Thay đổi tầm nhìn hoặc nhìn đôi.

+ Tê, yếu hoặc liệt của một bên của khuôn mặt.

+ Một mí rủ.

– Rò rỉ phình động mạch: Trong một số trường hợp, có thể bị rò rỉ một lượng máu nhỏ qua chỗ phình động mạch. Triệu chứng thường là đau đầu rất nặng, xảy ra đột ngột. Chảy máu này hầu như luôn luôn theo sau là một vỡ trầm trọng hơn.

– Vỡ phình động mạch: Nhức đầu nặng đột ngột là triệu chứng chính của phình động mạch vỡ. Nhức đầu thường được mô tả như là đau đầu tồi tệ nhất. Dấu hiệu thường gặp và triệu chứng của một chứng phình động mạch vỡ bao gồm:

+ Đột ngột, đau đầu rất nặng.

+ Buồn nôn và ói mửa.

+ Đau cổ.

+ Mờ mắt hay nhìn đôi.

+ Nhạy cảm với ánh sáng.

+ Một mí rủ.

+ Mất ý thức.

+ Lẫn lộn.

2.1.3. Xét nghiệm chẩn đoán

– Chụp cắt lớp vi tính (CT): CTscan được sử dụng để xác định xem có chảy máu trong não không. CT cho hình ảnh hai chiều của não, có thể tiêm thuốc cản quang để dễ dàng quan sát lưu lượng máu trong não và có thể chỉ ra các tổn thương của một phình động mạch vỡ. Chụp CT có bơm thuốc cản quang được gọi là CT angiography.

– Xét nghiệm dịch não tủy: Nếu đã có xuất huyết dưới màng nhện, sẽ có có hồng cầu trong dịch não tủy. Xét nghiệm dịch não tủy cần được làm nếu có các triệu chứng phình động mạch vỡ, nhưng CT scan không tìm thấy bằng chứng của chảy máu.

– Chụp cộng hưởng từ (MRI): Việc sử dụng thuốc cản quang (MRI angiography) làm rõ hình ảnh của mạch máu và các tổn thương của chứng phình động mạch vỡ khi chụp MRI. Kiểm tra hình ảnh này có thể cung cấp một bức tranh rõ ràng hơn CT scan.

– Angiogram não hoặc arteriogram não: Thuốc cản quang được tiêm vào ống thông đi đến các động mạch trong não. Một loạt các hình ảnh X – quang sau đó cho biết chi tiết các động mạch và tổn thương của phình động mạch vỡ. Xét nghiệm này thường được sử dụng khi các xét nghiệm chẩn đoán khác không cung cấp đủ thông tin.

2.2. Phình động mạch cảnh

2.2.1. Khái niệm

Vị trí thường gặp nhất là động mạch cảnh chung, đặc biệt ở chỗ chia đôi. Dạng hình thoi thường gặp ở phình động mạch ở chỗ chia đôi, dạng hình túi thường gặp ở phình động mạch cảnh trong. Nguyên nhân xơ vữa động mạch chiếm 50% các trường hợp. Nguyên nhân do chấn thương và phẫu thuật thường ít gặp. Trước đây còn do nguyên nhân giang mai, nhưng ngày nay hiếm gặp hơn.

Nguy cơ quan trọng nhất đối với phình động mạch cảnh là gây nên tình trạng thiếu máu não thoáng qua từng đợt và gây đột qụy. Tình trạng thiếu máu hệ thần kinh trung ương do các cục máu đông gây thuyên tắc, do giảm lưu lượng máu đến não và do chèn ép. Biến chứng vỡ phình động mạch cảnh ngày nay ít gặp.

Hình 3. Phình động mạch cảnh.

2.2.2. Chẩn đoán

– Dấu hiệu lâm sàng

Tìm thấy khối đập nảy trên đường đi của động mạch cảnh ở trước cơ ức đòn chũm dưới góc xương hàm, có tiếng thổi tâm thu. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác một khối đập nảy ở hố Amydale hoặc ở vùng họng miệng mà không có biểu hiện ra ngoài. Có thể có triệu chứng căng và đau, hoặc đôi khi không có triệu chứng.

Đối với phình động mạch cảnh trong đoạn xa có thể gây nên triệu chứng đau vùng mặt, liệt dây thần kinh số 5, 6. Điếc, hoặc hội chứng Horner khi chèn ép vào vùng đáy sọ.

– Cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch giúp xác định vị trí, mức độ lan rộng của túi phình động mạch ở động mạch cảnh ngoài sọ.

CT Scan, MRI giúp chẩn đoán các thương tổn ở vùng cổ phối hợp.

Chụp mạch vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán phình động mạch cảnh. Xác định thương tổn động mạch cảnh ngoài sọ và các nhánh động mạch não giúp chiến lược điều trị thích hợp.

– Chẩn đoán phân biệt

Động mạch cảnh dài và dãn.

U thể cảnh.

Hạch vùng cổ lớn.

Một khối nằm cạnh động mạch cảnh.

2.3. Phình quai động mạch chủ

2.3.1. Khái niệm

Quai động mạch chủ bao gồm động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, động mạch chủ xuống. Có nhiều cách phân loại:

2.3.2. Phân loại theo DeBakey: gồm 3 týp

– Týp I : thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống.

– Týp II : thương tổn chỉ ở động mạch chủ lên.

– Týp III: thương tổn chỉ ở đoạn động mạch chủ xuống.

2.3.3. Phân loại theo Stanford: gồm 2 kiểu

– Type A : tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn ĐMC nào.

– Type B : thương tổn động mạch chủ đoạn xa tính từ chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Type A = type I và II DeBakey.

Type B = type III DeBakey.

Tuy nhiên có khi không thể phân định rõ týp, chẳng hạn nếu tách thành ĐMC chỉ ở quai ĐMC cạnh vùng xuất phát động mạch dưới đòn trái gần với gốc ĐMC mà không có kèm đoạn ĐMC lên. Vì thế, có thể chia theo vị trí tách thành hai loại: tách thành ĐMC đoạn gần (tính từ gốc ĐMC lên đến chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái) và đoạn xa (từ đó trở đi).

Hình 4. Phân loại tách thành ĐMC theo DeBakey và Stanford.

Bảng 1. Phân loại phình bóc tách quai động mạch chủ.

2.4. Phình động mạch chủ ngực

2.4.1. Khái niệm

Khoảng 25 phần trăm của chứng phình động mạch chủ xảy ra ở động mạch chủ ngực. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chứng phình động mạch chủ bụng cũng là nguy cơ phình động mạch chủ ngực, một số yếu tố bổ xung có thể dẫn đến phình động mạch chủ ngực, bao gồm:

Hội chứng Marfan. Những người có hội chứng Marfan, một bệnh di truyền ảnh hưởng đến các mô liên kết trong cơ thể, đặc biệt có nguy cơ phình động mạch chủ ngực. Những người có hội chứng Marfan có thể có điểm yếu trong thành động mạch chủ làm cho dễ bị phình động mạch. Hội chứng Marfan thường có đặc điểm khác biệt về thể chất, bao gồm tầm vóc cao lớn, cánh tay rất dài, xương ức biến dạng và các vấn đề về mắt.

Chấn thương động mạch chủ. Có nhiều khả năng có phình động mạch chủ ngực nếu có vấn đề trước với động mạch chủ, như một vết cắt vào thành động mạch chủ (mổ động mạch chủ).

Chấn thương. Một số những người bị thương trong tai nạn té ngã có nguy cơ phát triển phình động mạch chủ ngực.

Phình động mạch chủ ngực thường là dạng hình thoi. Các triệu chứng bao gồm: đau ngực, lưng, cổ, ho, khó thở, khó nuốt, khàn giọng, sưng tay và co đồng tử, sụp mi mắt (ở một mắt). trong nhiều trường hợp phình động mạch chủ ngực thì không biểu hiện triệu chứng và được phát hiện một cách tình cờ khi đi khám về các bệnh không liên quan.

Hình 5. Phình động mạch chủ ngực

2.5. Phình động mạch chủ bụng

2.5.1. Khái niệm

Phình động mạch được định nghĩa là sự phình khu trú của động mạch với đường kính ngang lớn hơn 50% so với bình thường. Như vậy, một phình động mạch chủ bụng phải có đường kính tối thiểu 3 cm (bình thường đường kính động mạch chủ bụng 1,8-2cm).

2.5.2. Lâm sàng

Khoảng 75 phần trăm tất cả các chứng phình động mạch chủ xảy ra ở phần của động mạch chủ bụng. Phần lớn phình động mạch chủ là nhỏ không vỡ và phát triển chậm, nhưng phình động mạch chủ lớn có thể phát triển nhanh chóng. Tùy thuộc vào kích thước và tỷ lệ phình động mạch chủ đang phát triển, điều trị có thể khác nhau từ theo dõi chờ đợi đến phẫu thuật khẩn cấp. Khi phát hiện phình động mạch chủ, cần theo dõi chặt chẽ để chỉ định phẫu thuật.

Hầu hết bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng. 80% phình động mạch chủ bụng được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Các bệnh nhân còn lại có thể nhập viện vì các triệu chứng sau đây:

– Khối u bụng: ở bệnh nhân gầy, phình động mạch chủ bụng thể hiện bằng một khối u đập theo nhịp mạch, nằm ở vùng giữa bụng trên rốn.

– Vỡ túi phình, có thể tự do hay sau phúc mạc. Nếu vỡ tự do, BN nhập viện trong bệnh cảnh truỵ mạch và có tỉ lệ tử vong rất cao. Nếu vỡ sau phúc mạc, BN có thể có các triệu chứng: đau bụng hay đau lưng dữ dội, da tái xanh, vã mồ hôi, huyết áp tụt…

– Tắc mạch chi dưới cấp tính, biểu hiện bằng chi dưới đau, tím, liệt, mất mạch…

– Tắc mạch chi dưới mạn tính, biểu hiện bằng dấu hiệu đi cách hồi, xanh tím đầu ngón.

– Dò phình động mạch chủ bụng – tĩnh mạch chủ dưới: triệu chứng của suy tim, suy thận, phù chi dưới, nghe bụng có âm thổi như “tiếng xay lúa”.

– Dò phình động mạch chủ bụng bụng – tá tràng: BN nôn và đi ngoài phân toàn máu đỏ từng đợt.

Khi khám lâm sàng, cần chú ý :

– Sờ bụng để phát hiện khối phình. Khả năng phát hiện khối phình khi thăm khám bụng thay đổi, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người khám, kích thước của khối phình và độ dày thành bụng của bệnh nhân. 40% các khối phình có thể được sờ thấy khi thăm khám bụng.

– Đo huyết áp hai tay để phát hiện hẹp động mạch dưới đòn (nếu huyết áp động mạch hai tay chênh lệch nhau trên 30 mmHg, có sự tắc hay hẹp động mạch dưới đòn một bên).

– Nghe vùng cổ để phát hiện âm thổi của hẹp động mạch cảnh.

– Bắt mạch đùi, kheo và mu chân để phát hiện tắc mạch chi dưới hay phình động mạch (thường nhất là động mạch kheo) phối hợp.

– Đôi khi cũng có chỉ định soi đại tràng để phát hiện thiếu máu đại tràng trái do tắc động mạch mạc treo tràng dưới.

Hình 6. Phình động mạch chủ bụng.

3. Nguyên nhân của phình động mạch

Các nguyên nhân gây phình động mạch gồm:

– Phình động mạch bẩm sinh.

– Tăng huyết áp nhiều năm gây tổn hại và yếu thành mạch máu.

– Xơ vữa động mạch.

– Các bệnh di truyền gây yếu thành mạch so với thành mạch bình thường.

– Chấn thương (như các chấn thương ngực).

– Bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, nếu không điều trị thì có thể dẫn đến làm suy yếu thành động mạch.

– Bệnh nhân thận đa nang có nguy cơ cao mắc phình động mạch.

– Đôi khi phình động mạch có thể gây ra bởi nhiễm trùng.

– Còn một số nguyên nhân chưa được biết tới.

4. Biến chứng của phình động mạch

Tùy vào vị trí của phình động mạch mà có thể xảy ra các biến chứng (nếu không điều trị).

– Cục máu đông trong túi phình động mạch.

– Chèn ép các dây thần kinh kế cận, nếu túi phình độnh mạch đủ lớn.

– Bóc tách túi phình động mạch.

– Giảm tuần hoàn máu ở xa túi phình.

– Xuất huyết dưới nhện.

– Não úng thủy.

– Đột quỵ.

– Động kinh.

– Liệt.

– Suy tim sung huyết.

– Nhồi máu cơ tim.

– Suy thận.

– Đột tử.

5. Các phương pháp chẩn đoán phình động mạch

Các phương pháp được sử dụng để chẩn đoán phình động mạch bao gồm:

– Khám thực thể.

– Siêu âm:

Hình 7. Siêu âm đánh giá đường kính túi phình động mạch.

–  X-Quang: Chụp CT, Chụp MRI, Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

Hình 8. Hình ảnh phình động mạch não (hình trái), phình động mạch chủ ngực (Hình phải).

Hình 9. phình động mạch chủ bụng.

– Xét nghiệm dịch não tủy (nhằm chẩn đoán biến chứng xuất huyết dưới nhện của phình động mạch)

6. Các phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị phình động mạch tùy thuộc vào vị trí và độ nghiêm trọng của túi phình, bao gồm:

6.1. Phình động mạch não

Làm thủ thuật đặt coils (lò xo kim loại) vào túi phình. Phẫu thuật (nếu có thể), nghỉ dưỡng và dùng thuốc (các thuốc giảm đau và chống co giật) để làm giảm các triệu chứng. Hơn một nửa số người bị vỡ phình động mạch não thì sẽ đột tử. Khoảng 50% người còn sống sót thì mang các khuyết tật suốt đời. Phẫu thuật phình động mạch não là không thể nếu túi phình nằm ở vị trí không tiếp cận được. Trong một số trường hợp, tùy thuộc vào vị trí của túi phình động mạch não mà thủ thuật có thể được dùng là chèn cuộn dây kim loại vào túi phình thông qua chụp động mạch cản quang (đặt coils) hoặc kẹp cuống túi phình.

Hình 10. Đặt Coils túi phình (hình trái), kẹp cuống túi phình (hình phải).

6.2. Phình động mạch cảnh

Phần lớn phình động mạch cảnh thường phối hợp với dài và dãn động mạch cảnh nên phẫu thuật cắt nối tận tận có thể đạt đến 50% các trường hợp. Đối với các phình động mạch cảnh được điều trị bằng cách cắt bờ túi phình và ghép động mạch bằng tĩnh mạch hiển trong hoặc prothèse động mạch. Có thể cắt bỏ túi phình và ghép động mạch bằng miếng vá đối với túi phình dạng túi.

6.3. Phình độnh mạch chủ ngực

Điều trị tăng huyết áp và phẫu thuật nếu cần thiết. Đôi khi các van tim ở gần đó có thể cần sửa chữa trong quá trình phẫu thuật. Hầu hết những người bị vỡ phình động mạch chủ ngực chết trong vòng vài phút.

6.4. Phình động mạch chủ bụng

Điều trị tăng huyết áp và phẫu thuật nếu cần thiết. Tỉ lệ tử vong là hơn 50% nếu túi phình vỡ.

7. Điều trị ngoại khoa

7.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa

– Túi phình ≥ 5 cm đường kính và bệnh nhân có thời gian sống còn lại hơn 2 năm: có chỉ định phẫu thuật.

– Nếu bệnh nhân có nguy cơ vỡ túi phình, phẫu thuật cũng được cân nhắc đến khi túi phình có đường kính lớn hơn 6-7 cm.

– Túi phình có đường kính từ 4 cm đến nhỏ hơn 5 cm: có chỉ định phẫu thuật, nếu theo dõi trong vòng 6 tháng đường kính túi phình tăng hơn 0,5 cm.

7.2. Phẫu thuật mở cắt ghép túi phình

Hình 11. Phẫu thuật cắt ghép túi phình động mạch chủ bụng.

7.3. Can thiệp nội mạch

Điều trị phình động mạch chủ bằng can thiệp nội mạch là một tiến bộ mới được thực hiện trong thời gian gần đây.

Nguyên tắc của phương pháp này là đưa mảnh ghép vào trong lòng túi phình qua đường động mạch đùi. Mảnh ghép được làm bằng chất liệu tương tự như mảnh ghép dùng trong mổ mở nhưng được thiết kế để có thể bung ra được, đồng thời đầu mảnh ghép có những móc nhỏ để có thể bám chặt vào thành mạch mà không cần phải khâu.

Hình 12. Đặt stent túi phình động mạch.

Tài liệu tham khảo

1. http://bodyandhealth.canada.com/channel_condition_info_details.asp? disease_id=237&channel_id=2022&relation_id=16665

2. http://www.medicalnewstoday.com/articles/156993.php

3. http://www.dieutri.vn/timmach/25-4-2011/S49/Phinh-dong-mach-chu.htm#ixzz42Ua3uRpw