MỤC ĐÍCH HỌC TẬP
Người đọc sẽ có thể:
- Đánh giá thông tin thu được từ hỏi một bệnh nhân dị cảm ở tay và xác định thông tin phù hợp nhất.
- Xác định các phần của khám tư thế và sàng lọc phần tư trên có thể cung cấp thông tin quan trọng khi thực hiện khám lâm sàng.
- Quyết định các test đặc biệt nào hữu ích nhất để giúp chẩn đoán chính xác.
- Xác định can thiệp nào là phù hợp với bệnh nhân này.
BỆNH SỬ
Bệnh nhân nữ 37 tuổi đến khám với chẩn đoán hội chứng đường hầm cổ tay phải. Cô khai đau và dị cảm từng đợt (cách hồi) ở bàn tay phải xuất hiện từ ba tháng qua. Cô cũng khai khó sử dụng bàn tay để làm công việc nội trợ cũng như làm việc ở nhà máy. Cô nói rằng bàn tay mau mỏi và cô thường đánh rơi đồ vật. Đau và dị cảm chủ yếu ở ngón cái và các ngón hai và ba. Cô khai rằng đau và dị cảm đầu tiên bắt đầu sau khi cô sử dụng một loại dụng cụ làm việc mới đòi hỏi cô thường xuyên quay các tay nắm mà cô thấy là khó quay. Bệnh nhân tiếp tục làm việc. Cô yêu cầu chuyển đến một loại dụng cụ khác khi làm việc nhưng bị từ chối.
Chèn ép ở mặt lòng cổ tay gây đau và dị cảm trong hội chứng đường hầm cổ tay
Bệnh nhân có tiền sử tai nạn xe máy hai năm trước và cô bị chấn thương ở vùng cổ. Cô đã điều trị vật lý trị liệu mỗi tuần 3 lần trong 2 tháng. Cô khai rằng cô vẫn còn cứng cổ nhẹ, đặc biệt là vào buổi sáng. Ngoài ra, cô còn nhận thấy có các triệu chứng tương tự ở cả hai tay trong khi cô mang thai 4 năm trước. Những triệu chứng này kéo dài vài tháng sau mang thai và sau đó từ từ hết. Ngoài ra không có tiền sử đặc biệt gì khác.
Bệnh nhân đã được bác sĩ chỉ định đeo một nẹp cổ tay ở tư thế trung tính khi làm việc được hai tuần. Mục đích của nẹp là giảm căng ở ống cổ tay. (Ống cổ tay ít bị hạn chế nhất khi ở tư thế trung tính. Duỗi cổ tay khoảng 20 độ, như thường thấy ở nẹp giữ nghỉ cổ tay, có thể gây căng thần kinh giữa ở trong ống cổ tay.) Bệnh nhân nói rằng mang nẹp trong hai tuần này không làm thay đổi triệu chứng của cô.
Bệnh nhân được kê đơn Naproxen (giảm đau kháng viêm), 250 mg ngày 4 lần, nhưng ngưng dùng thuốc chỉ sau 6 ngày bởi vì kích ứng dạ dày. Cô hút thuốc ngày nửa gói và không uống rượu bia hoặc chất gây nghiện. Cô là mẹ (đơn thân) sống trong một căn hộ với hai trẻ tuổi 7 và 15. Cô làm việc ở một nhà máy sản xuất phụ tùng ống nước.
Phần nào trong hỏi bệnh có ý nghĩa nhất trong xác định phương pháp (cách thức) khám lâm sàng?
Kiểu dị cảm dường như liên quan đến phân bố dây thần kinh giữa. Cần phải loại trừ các nguyên nhân khác gây dị cảm ở bàn tay, như tổn thương rễ thần kinh hoặc các dây thần kinh ngoại biên khác hoặc bệnh lý thần kinh do đái đường. Cần làm rõ nguyên nhân của dị cảm bằng khám cảm giác. Bởi vì tiền sử bệnh nhân có tai nạn xe máy, cần phải loại từ nguyên nhân do cột sống cổ. Nếu xác định triệu chứng là do thần kinh giữa thì phải xác định vị trí tổn thương xảy ra ở đâu.
Những lĩnh vực nào nên được kiểm tra liên quan đến loại công việc mà bệnh nhân thực hiện?
Các câu hỏi bổ sung liên quan đến loại dụng cụ mới tiết lộ rằng bệnh nhân sử dụng loại dụng cụ này phần nhiều thời gian trong ngày. Dụng cụ này đòi hỏi cô thường quay một tay nắm, bằng bàn tay phải, theo hướng ngược chiều kim đồng hồ, kháng lại sức cản. Dô cũng than phiền đau và mỏi cẳng tay và bàn tay và dị cảm bàn tay vào cuối ngày làm việc.
KHÁM LÂM SÀNG
Bệnh nhân cao 1m7 và cân nặng 63 kg. Cô đến khám với tư thế đầu cúi nhẹ ra trước và gù nhẹ vùng cổ hạn chế duỗi và xoay hai bên nhẹ. Không có triệu chứng khi vận động hay đè ép cột sống cổ. Tất cả vận động ở chi trên ở trong giới hạn bình thường và khám sàng lọc cơ lực chi trên mạnh và không đau. Cảm giác ở chi trên bình thường, ngoại trừ giảm cảm giác ở mặt lòng các ngón 1,2, và 3 của bàn tay phải. Phản xạ gân cơ bình thường và đối xứng với các cơ nhị đầu (C5), cánh tay quay (C6) và tam đầu (C7).
Từ những dấu hiệu khám sàng lọc phần tư trên ta đã xác định được điều gì?
Kết quả của sàng lọc phần tư trên có vẻ loại trừ cột sống cổ là nguyên nhân các triệu chứng. Vận động cột sống cổ và đè ép không gây đau. Các thay đổi cảm giác đã xác định có vẻ không theo mẫu rễ nào, như C6 hoặc C7, bởi vì không mất cảm giác ở cẳng tay. Mẫu cảm giác có vẻ theo phân bố của dây thần kinh giữa.
Cần thực hiện thám khám gì bổ sung để xác định có tổn thương thần kinh giữa?
Khám sàng lọc kiểu khoanh da không đặc hiệu để xác định ảnh hưởng đến cảm giác và vận động của dây thần kinh và vị trí tổn thương. Do vậy việc đánh giá cảm giác và thử cơ bằng tay chi tiết được tiến hành. Bệnh nhân được xác định dị cảm ở mặt lòng bàn tay ở ngón một, hai, ba và nửa quay của ngón bốn, cũng như mặt mu của tận cùng các ngón đó. Cảm giác ở các vùng khác của bàn tay và cẳng tay là bình thường. Mất cảm giác do bệnh thần kinh do đái đường hoặc do rượu thường theo mẫu “bít tất”, ảnh hưởng đến toàn bộ bàn tay và thường không theo mẫu dây thần kinh.
Mức độ mất cảm giác có thể được đo lường trên lâm sàng sử dụng thử nghiệm phân biệt hai điểm tĩnh, thử nghiệm phân biệt hai điểm di chuyển, thử nghiệm bằng một sợi Senuues-Weinstein hoặc thử nghiệm cảm giác rung. Thử nghiệm một sợi Semmes-Weinstein đã được sử dụng trên bệnh nhân này. Kết quả cho thấy mất cảm giác của bệnh nhân ở mức độ trung bình (có thể phát hiện cảm giác khi sử dụng sợi 2.83) và khu trú ở vùng ở bàn tay do thần kinh giữa chi phối.
Thử nghiệm một sợi Semmes-Weinstein với các sợi có kích thước và lực chạm khác nhau (ép xuống thành hình chữ C).
Như vậy đánh giá cảm giác khẳng định ảnh hưởng đến thần kinh giữa. Tuy nhiên dây thần kinh vẫn nguyên vẹn, bởi vì bệnh nhân vẫn còn cảm giác ở vùng dây thần kinh đó chi phối.
Test đặc biệt gì có thể được thực hiện để làm rõ hơn nguồn gốc vấn đề của bệnh nhân?
Các test căng thần kinh chi trên (nghiêng về thần kinh giữa) được thực hiện và tái tạo triệu chứng của bệnh nhân.
Dấu Tinel ở cổ tay và ở phần ba trên mặt lòng cánh tay dương tính. (Để tạo dấu Tinel, người khám vỗ dọc thân một dây thần kinh, dấu hiệu dương tính khi xuất hiện triệu chứng đau, dị cảm trong phân bố của dây thần kinh đó).
Test Phalen và Phalen đảo nghịch âm tính.
Làm thế nào ta biết được vị trí tổn thương của thần kinh giữa trong trường hợp này?
Chức năng vận động của thần kinh giữa được đánh giá để xác định vị trí ảnh hưởng đến dây thần kinh giữa. Thử cơ bằng tay cho thấy tất cả các cơ được phân bố bởi dây thần kinh quay và trụ đều ở mức 5/5. Kết quả thử cơ bằng tay các cơ do thần kinh giữa phân bố được ghi lại như sau:
- Sấp tròn (Pronator teres), 5/5
- Gấp cổ tay quay (Flexor carpi radialis), 5/5
- Gấp các ngón nông (Flexor digitorum superficialis), 5/5
- Gấp các ngón sâu (Flexor digitorum profundus) (đến ngón 2 và 3), -3/5
- Gấp ngón cái dài (Flexor pollicis longus), -3/5
- Dạng ngón cái ngắn (Abductor pollicis brevis), -3/5
- Gấp ngón cái ngắn (Flexor pollicis brevis), -3/5
Thử cơ bằng tay xác định ảnh hưởng đến dây thần kinh giữa nhưng không phải tất cả các cơ mà nó phân bố, các cơ ở phía dưới ống cổ tay bị ảnh hưởng, cũng như những cơ ở phía trên với cổ tay. Phát hiện này giúp loại trừ ống cổ tay là nguồn gốc chính của các triệu chứng của bệnh nhân. Mất cảm giác ở ba ngón (bên) kèm với yếu cơ giải thích tại sao bệnh nhân than phiền đánh rơi đồ vật và khó thực hiện công việc ở nhà và nơi làm việc.
Giá trị của thử cơ trong việc khẳng định nguồn gốc của vấn đề của bệnh nhân?
Thử cơ đẳng trường có kháng ở cẳng tay tái tạo triệu chứng của bệnh nhân với quay sấp có kháng lập lại, còn quay ngữa lập lại thì không gây triệu chứng. Dây thần kinh giữa đi qua cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp tròn (đầu cánh tay và đầu trụ). Quay sấp lập lại có thể dẫn đến phì đại của cơ này và đè ép dây thần kinh giữa giữa hai đầu cơ. Cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, và cơ gấp các ngón nông đều được phân bố bởi dây thần kinh giữa ngay trước khi dây thần kinh đi qua giữa hai đầu cơ sấp. Cơ gấp các ngón sâu đến ngón hai và ngón ba và cơ gấp cái dài được phân bố sau khi dây thần kinh giữa đi qua giữa hai đầu của cơ sấp, cũng như các cơ của bàn tay do dây thần kinh giữa chi phối (dạng cái ngắn, gấp cái ngắn, đối ngón cái, và các cơ giun 1 và 2).
Hình: Thần kinh giữa đi xuyên qua hai đầu cánh tay và đầu trụ của cơ sấp tròn
Mẫu cảm giác và yếu cơ ở bàn tay (do thần kinh giữa chi phối) có thể giống nhau khi đè ép ở giữa hai đầu cơ sấp hoặc ở trong ống cổ tay. Sự khác nhau chính giúp phân biệt vị trí là yếu cơ gấp ngón cái dài và cơ gấp các ngón sâu đến các ngón hai và ba. Test căng thần kinh chi trên khẳng định có liên quan đến thần kinh giữa, nhưng test Phalen và Phalen đảo nghịch âm tính cho thấy rằng vị trí tổn thương không phải ở ống cổ tay.
Làm thế nào để khẳng định chẩn đoán?
Chẩn đoán được khẳng định thông qua thực hiện đo điện cơ đồ (EMG) và tốc độ dẫn truyền dây thần kinh (NCV). EMG xác định rằng tất cả các cơ ở bàn tay do thần kinh giữa chi phối đều bị ảnh hương, trong khi các cơ do thần kinh trụ chi phối thì bình thường. Cơ gấp các ngón sâu đến ngón hai và ba và cơ gấp ngón cái dài cũng bị ảnh hưởng, và các cơ khác ở cẳng tay thì bình thường. Điện dẫn truyền cho thấy chậm dẫn truyền dọc theo dây thần kinh giữa từ một điểm ngay phía dưới khuỷu tay
CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP
Chẩn đoán và can thiệp ở bệnh nhân này là gì?
Chẩn đoán
Mẫu thực hành Vật lý trị liệu 5F: Khiếm khuyết sự toàn vẹn của thần kinh ngoại biên và chức năng cơ liên quan đến tổn thương thần kinh ngoại biên.
Mục đích
- Bệnh nhân sẽ chứng tỏ kiểm soát các vật nhỏ với bàn tay phải mà không đánh rơi chúng, để có thể mặc áo quần và làm việc nhà, trong vòng 3 tuần.
- Bệnh nhân sẽ có cơ lực 5/5 ở tất cả các cơ được phân bố bởi thần kinh giữa, để có thể làm việc, trong vòng 4 tuần.
Can thiệp
Một biện pháp chính để đảm bảo can thiệp thành công là sắp xếp sao cho bệnh nhân tránh quay sấp tay phải có kháng. Thường xuyên quay sấp kháng cản làm cho cơ sấp tròn phì đại, dẫn đến đè ép dây thần kinh giữa khi nó đi qua giữa hai đầu của cơ này. Nhiệt lạnh và siêu âm dòng xung đã được chỉ định lên vùng cơ sấp tròn để giảm viêm. Bệnh nhân cũng được kéo dãn nhẹ cơ sấp tròn và di động dây thần kinh giữa bằng cách trượt nhẹ dây thần kinh để gia tăng khả năng của dây thần kinh trượt giữa hai đầu của cơ sấp tròn. Cẩn thận không kéo căng dây thần kinh quá mức có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh nhiều hơn, gây giảm chức năng cho người bệnh.
Bệnh nhân được hướng dẫn chườm lạnh vùng cẳng tay trước ở nhà sau khi làm việc và kéo dãn nhẹ sang tư thế duỗi khuỷu, quay ngữa và gấp cổ tay để trượt dây thần kinh giữa. Cô cũng được hướng dẫn không làm xuất hiện lại triệu chứng dị cảm trong khi tập luyện vì điều này chứng tỏ cô đã kéo dãn thái quá và có thể gây kích thích dây thần kinh.
KẾT QUẢ
Cuối cùng, bệnh nhân đã được phép chuyển sang một loại dụng cụ làm việc khác không dòi hỏi phải quay sấp cẳng tay kháng cản. Do vậy cô đã có thể tiếp tục làm việc. Khi nghỉ giữa giờ, cô chườm lạnh cẳng tay ngay dưới khuỷu một ngày ba lần. Cô cũng đã đến điều trị ngoại trú vật lý trị liệu mỗi tuần 3 lần trong ba tuần. Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn, bao gồm trở lại cảm giác và sức mạnh ở tay bình thường.
