Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bướu nhân của mô tuyến giáp là cực kỳ phổ biến. Trong một nghiên cứu dân số lớn (Framingham, MA), như một ví dụ, các bướu nhân tuyến giáp rõ ràng trên lâm sàng có ở 6,4% phụ nữ và 1,5% nam giới. Những con số này đánh giá thấp đáng kể tần suất thực sự của rối loạn này, bằng chứng là:

Trong các cuộc khảo sát về các đối tượng không được chọn bằng siêu âm, 20 đến 76 phần trăm phụ nữ có ít nhất một bướu nhân tuyến giáp. Ở Đức, một khu vực thiếu iốt tương đối, 96.278 siêu âm sàng lọc đã tìm thấy các bướu nhân tuyến giáp hoặc bướu cổ ở 33% nam giới và 32% phụ nữ; các bướu nhân trên 1 cm được tìm thấy ở 11,9% dân số.

Tỷ lệ bướu nhân tăng theo tuổi từ 2,7 và 2,0% ở phụ nữ và nam giới từ 26 đến 30 tuổi, lên 8,7 và 6,7% ở phụ nữ và nam giới từ 36 đến 40 tuổi, lên 14,1 và 12,4% ở phụ nữ và nam giới từ 45 đến 50, và đến 18,0 và 14,5 phần trăm ở phụ nữ và nam giới trên 55 tuổi.

Trong một số khảo sát khám nghiệm tử thi, 37 đến 57 phần trăm bệnh nhân có các bướu nhân tuyến giáp.

Các bướu nhân tuyến giáp được chú ý lâm sàng khi bệnh nhân lưu ý; bởi bác sĩ lâm sàng trong khám sức khỏe định kỳ; hoặc trong một thủ thuật như X quang, chẳng hạn như siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp cổ hoặc ngực (CT) hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Tầm quan trọng lâm sàng chủ yếu liên quan đến nhu cầu loại trừ ung thư tuyến giáp, chiếm 4 đến 6,5 phần trăm tất cả các bướu nhân tuyến giáp trong loạt không phẫu thuật.

Nhân giáp là tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyến giáp. Nó được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân hay khi bệnh nhân được bác sĩ thăm khám lâm sàng hoặc khi làm siêu âm tuyến giáp cho bệnh nhân.

Một số không nhỏ nhân giáp được phát hiện khi làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mạch cổ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hường từ cổ ngực… Những nhân này được gọi là nhân giáp phát hiện tình cờ.

Yếu tố thuận lợi

Tuổi và giới: tỉ lệ mắc cao hơn ở nữ giới và người lớn tuổi.

Di truyền: có tiền sử bản thân và gia đình về bướu cổ nói chung.

Môi trường: khẩu phần iod, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử phơi nhiễm phóng xạ do tình cờ hoặc do điều trị. Trẻ em dưới 14 tuổi là đối tượng nhạy cảm nhất với tác nhân phóng xạ.

Lâm sàng

Một Số ít bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng hoặc nuốt nghẹn. Đa số các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ bỏ’i người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe.

Thăm khám nhân giáp có thể phát hiện một hay nhiều nhân, nhân có thể to hoặc nhỏ, thường di động so với mô lân cận. Phải luôn luôn thăm khám hạch vùng cổ cùng bên và bên đối diện.

Biểu hiện chèn ép gây:

+ Khó thở: chèn ép khí quản ở bướu to, bướu chim hoặc bướu xâm lấn khí quản.

+ Nuốt khó: chèn ép hoặc xâm lấn thực quản.

+ Khàn tiếng, nói khó: chèn ép hoặc tổn thương thần kinh quặt ngược.

+ Đau: khi nhân giáp bị chảy máu hoặc hoại tử.

Một số rất ít bệnh nhân có biểu hiện cường giáp hoặc suy giáp.

Tiền sử bản thân có phơi nhiễm phóng xạ đặc biệt từ lứa tuổi thiếu niên: chiếu xạ điều trị vùng cổ, môi trường phơi nhiễm…

Tiền sử gia đình: bướu cổ, bướu nhân, rối loạn chức năng giáp, ung thư giáp nếu có thì thể loại gì.

Cận lâm sàng

Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp là bước thăm dò thiết yếu căn bản trong chẩn đoán điều trị nhân giáp và nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực bệnh lí nảy để tăng giá trị chẩn đoán.

Siêu âm tuyến giáp thường sử dụng đầu dò thẳng có độ phân giải hình ảnh cao, thông thường từ 7,5 – 10MHz, cho phép phát hiện nhân kích thước dưới 1cm không thăm khám được trên lâm sàng.

Đặc điểm hình ảnh siêu âm có giá trị gợi ý các dấu hiệu nghi ngờ tính chất ác tính của nhân giáp nhưng không có giá trị khẳng định chẩn đoán.

Sinh hóa

TSH và FT4 là xét nghiệm đầu tiên cần làm. Kết quả giúp định hướng tiếp cận chẩn đoán tiếp theo.

TSH thấp: có cường giáp lâm sàng hoặc dưới lâm sàng. Nguyên nhân có thể do nhân giáp, cần làm xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán xác định và phân biệt bướu nhân độc tuyến giáp (đại đa số là nhân lành tính, rất ít khi là ung thư). Nên so sánh vị trí tương quan của nhân giáp trên siêu âm và nhân nóng trên xạ hình.

TSH bình thường: đa số bướu nhân giáp có TSH binh thường.

TSH cao, FT4 thấp: suy giáp, cần tìm bệnh lí gây suy giáp. Lưu ý bệnh lí hiếm gặp u lympho ác tính ở bệnh nhân bị bệnh Hashimoto.

Chọc hút té bào học nhân giáp bằng kim nhỏ

Cần tiến hành ở cơ sờ chuyên khoa và có kinh nghiệm. Là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán đặc tính ác tính của nhân giáp.

Sử dụng kim nhỏ cỡ 25G hoặc 27G. Không cần gây tê tại chỗ.

Nếu có thể nên tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm: tăng giá trị chẩn đoán.

Cần làm dưới hướng dẫn siêu âm để tiếp cận nhân nhỏ dưới 1cm hoặc nhân nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng.

Ngoại trừ loại nhân nang đơn thuần tất cả các loại hình thái nhân giáp khác quan sát thấy trên siêu âm đều có thể là nhân ác tính.

Kết quả tế bào học:

+ Không có chẩn đoán: loại kết quả này chiếm khoảng 15 – 20%. Nghiên cứu mô bệnh học các nhân này sau phẫu thuật cho thấy 13 -15% là nhân ác tính. Đây là đối tượng cần được thăm dò lại tế bào học, tốt nhất là sau hơn 3 tháng kể từ lần thăm dò trước để tránh sai lệch kết quả đến từ các yếu tố chủ quan của phản ứng sau lần chọc hút đầu.

+ Ác tính: thu được ở khoảng 4% số kết quả, trong đó khoảng 80 đến 90% là thực sự có ung thư.

Phần lớn ung thư là dạng ung thư tuyến giáp thể nhú.

+ Lành tính: là loại kết quả thu được phổ biến nhất 60 – 70%, trong đó có 2 – 4% âm tính giả. Vì thế cần phải thăm dò kiểm tra sau 1 năm.

+ Nghi ngờ: thu được ở 10 – 20% kết quả tế bào học. Trong đó, có khoảng 17 – 54% là ung thư được xác định trên mô bệnh học sau phẫu thuật.

Các xét nghiệm không thường quy, tiến hành khi có chỉ định chuyên biệt

Xạ hình tuyến giáp.

Chụp cắt lớp vi tính cổ ngực.

Chụp cộng hưởng từ.

Chụp PET

Calcitonin, anti-TPO, …

Chẩn đoán phân biệt

Viêm tuyến giáp bán cấp.

Viêm tuyến giáp cấp, áp xe vùng tuyến giáp.

Điều trị

Bướu nhân độc tuyến giáp (đơn hoặc đa nhân); nhân giáp gây cường giáp

Đại đa số là nhân lành tính. Nhân ác tính gây cường giáp chiếm tỉ lệ nhỏ khoảng 2,5 – 8,3%. Tế bào học tiến hành khi đã khống chế cường giáp bằng kháng giáp tổng hợp. Đối với nhân ác tính xem bài điều trị ung thư giáp.

Nếu cường giáp rõ cần điều trị nội khoa kháng giáp tổng hợp chuẩn bị trước khi tiến hành điều trị triệt để bằng iod -131 hoặc phẫu thuật loại bỏ nhân độc lành tính .

Nếu là bướu đa nhân độc tuyến giáp hoặc bướu xen lẫn nhân nóng và nhân lạnh trên xạ hình cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.

Nhân giáp có chèn ép

Đánh giá bổ sung trước can thiệp đối với bướu chèn ép như chụp cắt lớp cổ ngực, đánh giá điều kiện gây mê và phẫu thuật của bệnh nhân để có tiếp cận điều trị thích hợp:

Phẫu thuật: cắt toàn bộ tuyến giáp nhằm giải phóng chèn ép cũng như nguy cơ tái phát.

lod-131: nếu chống chỉ định phẫu thuật thì điều trị iod -131 giúp cải thiện chèn ép nhờ giảm thể tích tuyến 30 – 40% sau thời gian khoảng 3 tháng. Lưu ý, có thể cần điều trị dự phòng triệu chứng chèn ép nặng lên sau uống xạ bằng corticoid chống viêm do xạ sau điều trị bằng iod -131.

Nhân giáp không chèn ép và không cường giáp

Chỉ định phẫu thuật khi:

Lâm sàng nghi ngờ nguy cơ cao: to trên 3cm, kích thước to nhanh, siêu âm gợi ỷ nguy cơ ác tính cao, bệnh nhân trẻ tuổi có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ, nhân cứng ít di động….

Tế bào học ác tính. Điều trị tiếp theo xem bài ung thư giáp.

Tế bào học nghi ngờ và hình ảnh siêu âm gợi ý nguy cơ ác tính cao hoặc nhân lạnh trên xạ hình với iod-131.

Tế bào học không xác định hai lần và siêu âm nguy cơ cao hoặc nhân lạnh trên xạ hình với iod -131.

Đối với bướu đa nhân cần phẫu thuật ưu tiên chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ nguy cơ tái phát.

Cân nhắc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc bán phần nhân giáp tùy thuộc xem xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm và tế bào học nhân giáp trước phẫu thuật.

Điều trị ung thư giáp được đề cập trong một bài riêng biệt.

Theo dõi

Nhân giáp lành tính

Thường phát triển chậm, có thể tiến triển thành bướu đa nhân.

Theo dõi tốc độ phát triển: siêu âm lại mỗi 3 -6 tháng, chọc hút lại nếu to nhanh hay nghi ngờ trên siêu âm. Nếu siêu âm ổn định xét giãn nhịp theo dõi, chọc tế bào kim nhỏ lại sau 12 tháng.

Theo dõi tái phát sau phẫu thuật.

Theo dõi phát hiện dấu hiệu cường hoặc suy giáp để chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Nhân giáp ở trẻ em và phụ nữ có thai: theo dõi tại tuyến chuyên khoa.

Ung thư tuyến giáp

Xem bài “Ung thư tuyến giáp”.