Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhận định chung

Biến chứng mạch máu lớn, hậu quả của quá trình xơ vữa các mạch máu lớn và vừa, chiếm tới 80% các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường,

Biến chứng mạch máu lớn bao gồm: bệnh động mạch vành tim, tai biến mạch não, bệnh mạch máu ngoại vi. Điều trị các biến chứng tim mạch nói chung vả mạch máu lớn tùy theo vị trí tổn thương. Tuy nhiên, các loại biến chứng mạch lớn cần có nguyên tắc điều trị chung như điều trị biến chứng tim mạch là điều trị các yếu tố nguy cơ gồm: kháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.

Điều trị

Tăng huyết áp

Chẩn đoán:

Tăng huyết áp khi huyết áp > 140/90mmHg ở 2 lần đo huyết áp khác nhau

Điều trị:

Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường nên được kiểm soát < 130/80mmHg.

Huyết áp tâm thu = 130 – 139mmHg hoặc huyết áp tâm trương = 80 – 89mmHg: thay đổi lối sống trong 3 tháng.

Nếu huyết áp không đạt mục tiêu: dùng thuốc hạ huyết áp.

Huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg: dùng thuốc hạ huyết áp kết hợp với điều chỉnh lối sống.

Điều chỉnh lối sống bao gồm: giảm cân ở bệnh nhân thừa cân, ăn nhạt, tăng bổ sung kali, hạn chế rượu, tăng hoạt động thể lực.

Nhóm thuốc hạ huyết áp được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp là ức chế men chuyển hoặc nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin II.

Nếu huyết áp chưa đạt mục tiêu điều trị, nhóm lợi tiểu thiazid nên được kết hợp khi mức lọc cầu thận > 30ml/phút hoặc nhóm lợi tiểu turosemid khi mức lọc cầu thận < 30ml/phút.

Phụ nữ có thai mắc đái tháo đường và tăng huyết áp, mức huyết áp nên được duy trì 110 – 129/65 – 79mmHg.

Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin ở phụ nữ có thai.

Rối loạn lipid máu

Sàng lọc:

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường tuổi trường thành nên được kiểm tra lipid máu hàng năm.

Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường:

LDL cholosterol < 2,6mmol/l (100mg/dl). Bệnh nhân đái tháo đường có kèm theo bệnh mạch vành hoặc tương đương mục tiêu cần đạt LDL <1,8mmol/l (70mg/dl).

HDL cholesterol > 1,0mmol/l (40mg/dl) đối với nam và > 1,3mmol/l (50mg/dl) đối với nữ.

Tryglicerid < 1,7mmol/l (150mg/dl).

Điều trị:

Thay đổi lối sống: chế độ ăn giảm chất béo bão hòa, trans và cholesterol. Bổ sung omega 3, chất xơ, giảm cân (nếu thừa cân), tăng cường hoạt động thể lực.

Nhóm statin được ưu tiên chỉ định điều trị cho những bệnh nhân đái tháo đường đang có bệnh lí tim mạch hoặc bệnh nhân không có bệnh lí tim mạch nhưng > 40 tuổi và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch mà không cần quan tâm tới nồng độ lipid máu.

Bệnh nhân không có bệnh tim mạch và < 40 tuổi, nhóm statin được chỉ định điều trị kết hợp với thay đổi lối sống khi LDL-C > 2,6mmol/l (100mg/dl).

Nhóm íibrat chỉ định điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường khi triglicerid > 5,6mmol/l (500mg/dl) sau khi đã kiểm soát chế độ ăn và kiểm soát đường huyết.

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

Aspirin liều 75 – 162mg/ngày được chỉ định cho mục tiêu phòng ngừa tiên phát ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, gồm: nam > 50 tuổi, nữ > 60 tuổi có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ như tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu hoặc albumin niệu.

Aspirin liều 75 – 162mg/ngày được chỉ định cho mục tiêu phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân đái tháo đường có tiền sử mắc bệnh tim mạch.

Nếu bệnh nhân dị ứng aspirin: dùng clopidogrel 75mg/ngày.

Kết hợp aspirin 75-162mg/ngày với clopidogrel 75mg/ngảy ở bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp.

Mục tiêu chung trong điều trị các yếu tố nguy cơ làm hạn chế sự gia tăng các biến chứng mạch máu gồm:

Kiểm soát chặt đường huyết: HbA1c < 7%.

Kiểm soát tốt huyết áp < 130/80mmHg.

Kiểm soát tình trạng rối loạn lipid máu với các mục tiêu sau:

+ LDL-C < 2,6mmol/l (100mg/d)l hoặc 1,8mmol/l (< 70mg/dl) ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành).

+ HDL-C > 50mg/dl.

+ Tryglicerid < 150mg/dl.

Hạn chế thuốc lá và giảm cân.

Aspirin 75 – 162mg/ngày giúp ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não.