Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thương hàn là m ột bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, lây truyền theo đường tiêu hóa hầu hết do trự c khuẩn Salmonella typhi gây nên.

Nguồn lây bệnh chủ yếu là người bao gồm người bệnh, người bệnh trong thời kì hồi phục và người lành mang vi khuẩn mạn tính.

Salmonella typhi là trực khuẩn gram âm không sinh nha bào dễ m ọc ở môi trường nuôi cấy thông thường, trự c khuẩn có 3 loại kháng nguyên chính: O, H và Vi.

Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột.

Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh như ampixillin, co-trim oxazol, chloram phenicol, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.

Lâm sàng

Thời kì nung bệnh

7-15 ngày. Thường không có triệu chứng gì đặc biệt.

Thời kì khởi phát

5 – 7 ngày, s ố t từ từ tăng dần, nhức đầu, m ệt mỏi, táo bón.

Thời kì toàn phát

2 – 3 tuần.

Sốt cao liên tục 3 9 – 4 0°C, sốt hình cao nguyên.

Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân: li bì, môi khô, lưỡi bẩn.

Đào ban đường kính 2 – 4mm , ở bụng, phần dưới ngực, hông.

Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân lỏng sệt, màu vàng nâu rất khẳm, 5 – 6 lần/ngày.

Bụng trướng, óc ách hố chậu phải, gan lách to.

Phổi: có ran, gõ đục đáy phổi phải.

Tim: tiếng tim mờ, m ạch nhiệt độ phân ly đôi khi có tiếng ngựa phi.

Họng: loét họng Duguet.

Thời ki lui bệnh

Kéo dài vài tuần. Các triệu chứng giảm dần rồi khỏi bệnh.

Thực tế

Trong thực tế lâm sàng có thể áp dụng các triệu chứng lâm sàng sau để định hướng chẩn đoán bệnh thương hàn:

Sốt > 7 ngày.

Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.

Rối loạn tiêu hóa (ỉa lỏng, trướng bụng).

Gan, lách to.

Đào ban.

Dịch tễ học

Sống ở vùng dịch lưu hành.

Tiếp xúc với bệnh nhân thương hàn.

Công thức máu

Bạch cầu bình thường hoặc giảm.

Hồng cầu và tiểu cầu: bình thường.

Phân lập vi khuẩn

Khi phân lập được vi khuẩn cần làm kháng sinh đồ để đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

Cấy máu

Là xét nghiệm có giá trị nhất để chẩn đoán xác định, c ầ n cấy máu trước khl sử dụng kháng sinh, tỉ lệ dương tính cao trong những tuần đầu của bệnh.

Cấy tủy xương

Là phương pháp để phân lập vi khuẩn nhất là khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh làm giảm tỉ lệ cấy máu dương tính.

Cấy phân

Tỉ lệ dương tính từ tuần thứ 2 – 3 của bệnh.

Phản ứng huyết thanh

Phản ứng Widal: kĩ thuật này phải thực hiện 2 lần cách nhau ít nhất 1 tuần nếu hiệu giá kháng thể O > 1/200 ngay từ lần đầu tiên hoặc hiệu giá kháng thể O lần 2 cao gấp 4 lần hiệu giá kháng thể O lần 1 có giá trị chẩn đoán xác định.

Các kĩ thuật khác như ELISA; IFA… cũng cho độ nhậy và độ đặc hiệu cao.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh sốt rét

Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.

Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra theo chu kì tùy theo chùng loại kí sinh trùng.

Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.

Bệnh sốt mò

Sốt cao, phát ban, da và củng mạc mắt sung huyết, nổi hạch.

Vết loét do ấu trùng mò đốt (Eschar).

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler)

Sốt, có bệnh cảnh nhiễm trùng, có tổn thương tim.

Siêu âm tim có sùi van tim.

Nhiễm trùng huyết

Có bệnh cảnh nhiễm trùng: sốt cao, gai rét, gan lách to.

Có triệu chứng của nhiễm trùng cơ quan ngõ vào.

Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính.

Cấy máu: phân lập được vi khuẩn gây bệnh có giá trị chẩn đoán xác định.

Bệnh nung mủ sâu

Thường gặp nhất áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành…

Sốt cao kèm rét run, đau bụng, giảm di động cơ hoành.

Công thức máu: bạch cầu máu tăng với tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cao.

Chẩn đoán dựa vào siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy ổ áp xe.

Biến chứng đường tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa

Chiếm 15% các trường hợp, thường ở đoạn cuối ruột non.

Triệu chứng thường xảy ra vào tuần thứ 2 – 3 của bệnh.

Xuất huyết tiêu hóa có thể nhẹ, tự khỏi, nhưng cũng có thể gặp bệnh cảnh nặng với các dấu hiệu sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ, da xanh, bụng trướng, đi ngoài phân đen.

Xét nghiệm: hồng cầu, hem oglobin giảm.

Thủng ruột

Vị trí: thường gặp trong khoảng 60cm đoạn cuối hồi tràng gần góc hồi manh tràng.

Triệu chứng thường xảy ra vào tuần thứ 2 – 3 của bệnh.

Biểu hiện lâm sàng: đau bụng dữ dội ở hố chậu phải hoặc lan tỏa toàn bụng, mạch nhanh, huyết áp hạ. Khám có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, gõ mất diện đục trước  gan.

Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng cao. Chụp ổ bụng không chuẩn bị có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Biến chứng gan mật: viêm gan, viêm túi mật…

Biến chứng tim mạch

Viêm cơ tim, trụy tim mạch.

Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch.

Viêm màng ngoài tim.

Biến chứng đường tiết niệu

Viêm tiểu cầu thận, suy thận cấp.

Nhiễm trùng khu trú cơ qua n: viêm màng não mù, viêm đài bể thận…

Nguyên tắc điều trị

Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ.

Chế độ dinh dưỡng tốt, ăn thức ăn mềm, lỏng.

Phòng ngừa và phát hiện sớm, xử trí kịp thời các biến chứng.

Kháng sinh

Với trẻ em dưới 12 tuổi và phụ nữ có thai

Ceftriaxon: 80 – 100m g/kg/24 giờ hoặc ceíotaxim 50 – 100m g/kg/24 giờ x 10 -1 4 ngày.

Với người lớn

Ciprofloxacin: viên 500m g ngày uống 2 viên x 7 -1 0 ngày hoặc

Pefloxacin: 400m g x 2 lần/ngày, uống hay truyền tĩnh m ạch trong 7-10 ngày hoặc

Norfloxacin 400m g/ngày x 7 – 10 ngày hoặc

Ceftriaxon: 80 – 100m g/kg/24 giờ hoặc cefotaxim 50 – 100m g/kg/24 giờ x 10 -1 4 ngày.

Các kháng sinh khác có thể sử dụng nếu vi khuẩn thương hàn kháng với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolon: Azithrom ycin liều trẻ em 20m g/kg/ngày và người lớn 1g/ngày trong 5 ngày.

Các kháng sinh khác: Những kháng sinh cổ điển rất ít được sử dụng vì tình hình kháng thuốc phổ biến tại Việt Nam, tuy nhiên có thể sử dụng nếu vi khuẩn còn nhạy cảm:

Amoxicillin, ampixillin: 75 – 100mg/kg/24 giờ.

Co-trim oxazol 60m g/kg/24 giờ.

Chloram phenicol 30 – 50m g/kg/24 giờ.

Thời gian điều trị trong 7-14 ngày.

Điều trị triệu chứng

Bù nước điện giải tùy theo tình trạng người bệnh, trợ tim mạch.

Hạ nhiệt bằng paracetam ol, chườm mát.

Dinh dưỡng: chế độ ăn lỏng, mềm, đủ dinh dưỡng.

Corticoid: chỉ được sử dụng khi bệnh nặng có rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê, do tình trạng nhiễm độc nặng hoặc tình trạng sốc với m ục đích làm giảm nhanh các biểu hiện đe dọa tử vong trước khi kháng sinh đặc hiệu có tác dụng.

Dexamethason 3mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó 1mg/kg/6 giờ, chỉ sử dụng trong 48 giờ.

Điều trị biến chứng

Xuất huyết tiêu hóa

Sử dụng các thuốc cọ mạch, truyền máu cùng nhóm.

Phẫu thuật cắt ruột (nơi chảy máu) khi điều trị nội khoa không kết quả.

Thủng ruột

Chống sốc và điều trị ngoại khoa mổ khâu lỗ thủng.

Điều trị kháng sinh toàn thân.

Phòng bệnh

Cách ly người bệnh và xử lí chất thải của người bệnh.

Điều trị người lành mang trùng.

Vệ sinh môi trường, giáo dục cộng đồng về vệ sinh ăn uống và bảo vệ nguồn nước sạch.

Tiêm phòng bằng vaccin.