Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Một loạt các yếu tố lâm sàng được cho là ảnh hưởng đến lịch sử tự nhiên và tiên lượng của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Hầu hết các đợt trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là do nhiễm trùng đường hô hấp. Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm được chỉ định cho những bệnh nhân có khả năng bị nhiễm vi khuẩn gây ra tình trạng trầm trọng hơn và cho những người bị bệnh nặng nhất.

Các hướng dẫn toàn cầu về ​​bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính định nghĩa sự gia tăng của COPD là sự gia tăng cấp tính của các triệu chứng vượt xa sự thay đổi hàng ngày, thường đòi hỏi phải thay đổi thuốc, bao gồm glucocorticoids toàn thân, kháng sinh hoặc oxy bổ sung.

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh không đáp ứng với điều trị thông thường hàng ngày nữa.

Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Triệu chứng lâm sàng

Đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Xuất hiện các dấu hiệu:

+ Khó thở tăng lên, thở rít.

+ Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít; có thể có ran nổ hoặc ran ẩm (nhiễm khuẩn hô hấp và ứ đọng đờm).

+ Khạc đờm nhiều hơn, đờm đục.

+ Có thể có tím, vã mồ hôi.

+ Rối loạn tinh thần, nếu khó thở nguy kịch có thể rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê.

Triệu chứng cận lâm sàng

PaO₂ giảm nặng, SpO₂ giảm, PaCO₂ tăng cao, pH giảm.

Xquang phổi: hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể thấy đám mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi).

Chẩn đoán nguyên nhân

Nhiễm khuẩn hô hấp: sốt, tăng bạch cầu, đờm nhiều và đục, phổi có ran ẩm nhiều, Xquang phổi có hình ảnh tổn thương phổi.

Điều trị hoặc dùng thuốc không đúng cách, lạm dụng thuốc ngủ, an thần.

Các nguyên nhân khác: tắc mạch phổi, suy tim.

Các rối loạn chuyền hoá: tăng đường máu, giảm kali.

Các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não).

Chẩn đoán phân biệt

Lao phổi.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Hen phế quản.

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bảng. Đánh giá mức độ của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chú ý: chỉ cằn có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ.

Điều trị

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng

Thở oxy qua gọng kính oxy, giữ Sp02: 90% – 92%.

Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:

+ Thuốc cường 2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân, có thể nhiều lần.

+ Thuốc ức chế phó giao cảm: ipratropium (0,5mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.

Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường 2 giao cảm (salbutamol, terbutalin).

+ Tốc độ khởi đầu 0,1μg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân (tăng tốc độ truyền 5-10 phút/lần cho tới khi có đáp ứng).

+ Có thể dùng aminophylin 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.

Methylprednisolon 2mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.

Kháng sinh:

+ Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidim 3g/ngày).

+ Kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon.

+ Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh,

Thở máy không xâm nhập

Nếu không có chống chỉ định.

Thường lựa chọn phương thức BiPAP:

+ Bắt đầu với: IPAP = 8 – 10cm nước.

EPAP = 4 – 5cm nước.

FiO₂ điều chinh để có Sp02 > 92%.

+ Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2cm nước.

+ Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30 lần/phút, SpO₂ > 92%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.

Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.

Thở máy xâm nhập

Phương thức: nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích.

+ Vt = 5-8ml/kg. + l/E = 1/3.

+ Trigger 3 – 4 lít/phút.

+ Fi02 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.

+ PEEP = 5cm nước hoặc đặt bằng 0,5 autoPEEP.

Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30cm nước, auto-PEEP không tăng, SpO₂ > 92%, pH máu trên 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.

Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên, việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.

Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.

Hút đờm qua nội khí quản.

Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch.

Tiêm tĩnh mạch corticoid.

Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch.