Bệnh loãng xương

I. ĐẠI CƯƠNG
A. ĐỊNH NGHĨA:
Là hiện tượng tăng phần xốp của xương do giảm số lượng tổ chức xương, giảm trọng lượng trong một đơn vị thể tích xương, là hậu quả của sự suy giảm các khung Protein và lượng Calci gắn với các khung này. Về giải phẫu bệnh thấy các bè xương teo, mỏng và thưa, phần vỏ xương mỏng, tạo cốt bào thưa thớt, không thấy các đường diềm dạng xương (bordures ostéoides), tủy xương nghèo và thay bằng tổ chức mỡ.
B. NGUYÊN NHÂN:
Người ta phân biệt loãng xương nguyên phát và thứ phát.
1. Loãng xương nguyên phát: Gặp ở tuổi già, do quá trình lão hóa của tạo cốt bào gây nên thiểu sản xương, tuổi càng cao thì tình trạng thiểu sản xương càng tăng, cho đến khi trọng lượng riêng giảm trên 30% so với bình thường thì có dấu hiệu lâm sàng và coi là bệnh lý vì vượt quá giới hạn sinh lý bình thường.
2. Loãng xương thứ phát: thấy ở mọi lứa tuổi và do nhiều nguyên nhân khác nhau.
– Bất động quá lâu: do bệnh, do nghề nghiệp, những người du hành vũ trụ ở lâu trong con tàu …
– Do có bệnh nội tiết: cường vỏ thượng thận (Cushing), suy tuyến sinh dục (cắt buồng trứng, tinh hoàn), cường giáp, to viễn cực …
– Do thận: suy thận mãn (thải nhiều Calci), chạy thận nhân tạo chu kỳ …
– Do thuốc: lạm dụng Steroid, Heparin …
C. CƠ CHẾ SINH BỆNH:
Thiểu sản xương và mức độ nặng của nó là loãng xương là hậu quả của sự phá vỡ cân bằng giữa 2 quá trình tạo xương và hủy xương, ở đây quá trình tạo xương suy giảm trong khi quá trình hủy xương bình thường, nguyên nhân của hiện tượng này giải thích bằng nhiều cách:
– Theo Albright: loãng xương là sự mất cân bằng giữa suy giảm nội tiết tố sinh dục, trong khi nội tiết tố vỏ thượng thận bình thường.
– Theo Nordin: ở người già hấp thu Calci qua đường tiêu hóa giảm, lượng Calci máu thấp sẽ kích thích tuyến cận giáp tiết nhiều parathormone, chất này kích thích hủy cốt bào tăng cường hoạt động.
– Theo Frost: lão hóa của tạo cốt bào ở người già là nguyên nhân chủ yếu gây nên loãng xương, ở người trưởng thành hai quá trình tạo cốt và hủy cốt luôn cân bằng để duy trì cấu trúc bình thường của xương.
D. XẾP LOẠI: Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 thể:
– Loãng xương tuổi mãn kinh: xuất hiện sau tuổi mãn kinh trong vòng 6 hoặc 8 năm, tổn thương loãng xương nặng ở phần xương xốp, do đó thường thấy các dấu hiệu ở cột sống như lún đốt sống, gù, còng. Được gọi là loãng xương type I.
– Loãng xương tuổi già: gặp cả ở nam và nữ, xuất hiện sau tuổi 75, tổn thương loãng xương thấy nhiều ở phần xương đặc (vỏ các xương dài), thường biểu hiện bằng dễ gãy xương: cổ xương đùi, cổ tay. Được gọi là loãng xương type II.
Loãng xương nguyên phát hay thứ phát, type I hay type II đều có triệu chứng lâm sàng giống nhau.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi trọng lượng của xương giảm trên 30%. Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ (ngã ngồi, đi ô tô đường xóc nhiều …) hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần.
1. Đau xương: Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (cột sống thắt lưng, chậu hông), đau nhiều nếu là sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động đi lại, đứng ngồi lâu, giảm khi nằm nghỉ.
2. Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Đau có thể kèm với dấu hiệu chèn ép kích thích rễ thần kinh như đau dọc theo các dây thần kinh liên sườn, dọc theo dây thần kinh đùi bì, dây tọa … đau tăng khi ho, hắt hơi, nín hơi … nhưng không bao giờ gây nên hội chứng chèn ép tủy.
3. Thăm khám:
– Cột sống: biến dạng đường cong bình thường như gù ở vùng lưng hay thắt lưng, gù có đường cong rộng (ít khi là gù nhọn), có thể lại quá cong về phía trước, một số trường hợp gù ở mức độ nặng gập về phía trước gây nên tình trạng còng lưng (hay gặp loãng xương type I sau mãn kinh). Chiều cao của cơ thể giảm vài cm so với lúc trẻ tuổi.
– Nếu đau nhiều, các cơ cạnh cột sống có thể co cứng phản ứng, khiến bệnh nhân không làm được các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay, cột sống trông như cứng đờ. Gõ hoặc ấn vào các gai sau của đốt sống: bn thấy đau trội lên.
– Toàn thân: không thấy các dấu hiệu toàn thân (nhiễm khuẩn, suy sụp, sút cân), thường thấy các rối loạn khác của tuổi già như béo bệu, giãn tĩnh mạch ở chân, thoái hóa khớp, tăng huyết áp, xơ vữa mạch.
4. Tiến triển: Đau do loãng xương tiến triển từng đợt, khi tăng, khi giảm, thường trội lên khi vận động nhiều, chấn thương nhẹ, thay đổi thời tiết. Chiều cao cơ thể giảm dần, một số trường hợp lưng còng gập dần khiến cho các xương sườn cuối gần sát với xương chậu … Người bị loãng xương rất dễ bị gãy xương, chỉ một chấn thương nhẹ có thể gây nên gãy cổ xương đùi, gãy hai xương cẳng tay (Pouteau-Colles), gãy xương sườn hoặc lún đốt sống chèn ép các rễ thần kinh gây đau nhiều, không đi lại được.
III. DẤU HIỆU X QUANG
A. NHỮNG DẤU HIỆU CỦA LOÃNG XƯƠNG:
1. Xương tăng thấu quang: Trên tất cả các xương đều thấy trong sáng hơn bình thường, ở mức độ nhẹ còn thấy được cấu trúc các bè xương là những hình vân dọc hoặc chéo. Mức độ loãng xương nặng: cấu trúc bè mất, xương trong như thủy tinh, phần vỏ ngoài của đốt sống có thể đậm hơn tạo nên hình ảnh “đốt sống bị đóng khung”.
2. Hình ảnh thân đốt sống biến dạng: Tất cả thân đốt sống biến dạng ở các mức độ khác nhau: hình lõm mặt trên, hình thấu kính phân kỳ, hình chêm, hình lưỡi … Nói chung chiều cao thân đốt sống giảm rõ, có thể di lệch một phần, đĩa đệm ít thay đổi so với đốt sống.
3. Hình ảnh cốt hóa và vôi hóa: Cùng với quá trình loãng xương, Calci lắng đọng ở một số dây chằng, sụn sườn, thành các động mạch lớn và động mạch chủ tạo nên các hình cản quang bất thường.
B. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ LOÃNG XƯƠNG BẰNG X QUANG
Trên phim chụp rất khó đánh giá mức độ loãng xương qua độ cản quang nhiều hay ít, vì nó tùy thuộc vào nhiều yếu tố (điện thế, khoảng cách, chất lượng phim và thuốc hiện hình …), do đó người ta phải sử dụng một số phương pháp đánh giá như:
1. Đo chỉ số Barnett và Nordin: Dựa vào hình ảnh X quang của xương bàn tay số 2 (métacarpe), đo đường kính của thân xương D và đường kính của phần tủy xương d.
Chỉ số B và N =(D – d )/ D x 100
Bình thường chỉ số trên 45. Nếu giảm dưới 45 được coi là loãng xương.
2. Chỉ số cột sống Rénier: Chụp cột sống thắt lưng theo tư thế nghiêng rồi nhận xét hình dáng và cho điểm.
0: thân đốt sống bình thường
1: mặt trên thân đốt sống hơi lõm
2: mặt trên lõm nhiều
3: lõm cả mặt trên và dưới 4: hình chêm 5: hình lưỡi.
3. Chỉ số Singh: Chụp đầu trên xương đùi ở tư thế thẳng. Bình thường thấy có 4 hệ thống dải xương. Trong loãng xương, các hệ thống dải xương này bị đứt gãy, mất đi ít hay nhiều tùy theo mức độ nặng nhẹ của loãng xương. Chỉ số 7 là bình thường, chỉ số 1 là nặng nhất.
IV. CÁC XÉT NGHIỆM
A. XÉT NGHIỆM SINH HÓA
1. Các xét nghiệm Calci máu, Phospho máu, men Phosphatase kiềm, Hydroxyprolin niệu đều bình thường.
2. Nghiệm pháp tăng Calci máu: tiêm tĩnh mạch 20 ml Gluconat Ca 10%, lấy toàn bộ nước tiểu trong 9 giờ sau khi tiêm, định lượng số calci thải ra rồi so sánh với lượng calci thải ra trong 9 giờ ngày hôm trước lúc chưa tiêm.
Ở những người loãng xương sau khi tiêm, lượng calci thải ra cao hơn lúc bình thường 30% trở lên (vì khả năng hấp thu và giữ calci ở người loãng xương kém hơn người bình thường).
3. Nghiệm pháp Vitamin D₂: cho bệnh nhân uống 2 ngày liền, mỗi ngày 15 mg Vitamin D₂. Sau đó định lượng calci niệu 24 giờ sau, 48 giờ và 5 ngày sau. Bình thường calci niệu tăng 50 – 100 mg trong 24 giờ đầu, sau đó trở về bình thường. Ở người loãng xương, calci niệu tăng nhiều và kéo dài nhiều ngày sau.
4. Nghiệm pháp Cortisone: trong 5 ngày, mỗi ngày uống 25 mg Prednisolone, định lượng calci niệu từng ngày. Bình thường calci niệu không thay đổi, bệnh nhân loãng xương có calci niệu tăng nhiều và kéo dài.
B. CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁC ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ LOÃNG XƯƠNG
1. Đồng vị phóng xạ: uống Ca⁴⁷ hoặc tiêm tĩnh mạch Ca⁴⁵, sau đó theo dõi trong máu, nước tiểu và chụp lấp lánh. Ở người loãng xương, khả năng cố định calci ở xương ít hơn so với người bình thường.
2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), so sánh với một bộ gam mẫu làm sẵn, dựa trên độ đậm nhạt để đánh giá chính xác mức độ loãng xương.
3. Phương pháp hấp thụ Proton: dùng các tia gama đơn dòng của I¹²⁵ hay Am²⁴¹ chiếu vào vùng xương cẳng tay hay cột sống. Trong loãng xương, khả năng hấp thụ tia gama của xương ít hơn so với người bình thường.
4. Sinh thiết xương: dùng kim sinh thiết lấy một mẩu xương vùng cánh chậu, qua những dấu hiệu vi thể đánh giá tình trạng loãng xương.
5. Phương pháp theo dõi lâm sàng lâu dài của Cristianssen: đo chiều cao, cân nặng, định lượng calci niệu, hydroxyprolin niệu, phosphatse kiềm ở máu trên người bệnh 3 tháng 1 lần. Nếu thấy sau 1 năm lượng calci trong cơ thể giảm 3% thì nhiều khả năng có loãng xương và nên cho điều trị dự phòng.
V. ĐIỀU TRỊ
A. ĐIỀU TRỊ KHI CÓ DẤU HIỆU LOÃNG XƯƠNG RÕ
1. Phối hợp 3 thứ thuốc: fluorur Na 10mg x 5 viên, gluconat Ca 1g và vitamin D 8000 đv uống mỗi ngày (fluorur Na và gluconate Ca uống cách xa nhau để tránh kết tủa ở ruột).
2. Thuốc giảm đau: Aspirin, Ibuprofen, Paracetamol, các thuốc giảm đau khác không có Steroid dùng với liều thấp và không kéo dài.
3. Các thuốc khác:
– Calcitonin: Myacalcic 50 đv tiêm bắp, mỗi tuần 5 ngày. Tiêm liền 3 tuần rồi nghỉ (tổng số 15 lần).
– Thuốc tăng đồng hóa (anabolisant), Durabolin 25mg x 1ml, tiêm bắp mỗi tuần 1 lần.
– Các loại cao xương, cao toàn tính động vật (cao hổ, xương dê, ban long, cao trăn, khỉ, gấu …).
B. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LOÃNG XƯƠNG:
Ở những người có nguy cơ loãng xương (phụ nữ đến tuổi mãn kinh, những bệnh nhân phải nằm lâu …) cần được theo dõi và điều trị dự phòng bằng:
1. Tăng cường vận động: chủ động và thụ động.
2. Uống calci kéo dài mỗi ngày từ 0,5 – 1,5g.
3. Uống hoặc tiêm Vitamin D.
4. Dự phòng loãng xương sau khi mãn kinh bằng các nội tiết tố:
a. Với giai đoạn tiền mãn kinh: mỗi tháng dùng 15 ngày theo công thức sau:
– Microfolin (Ethyl oestradiol) 10 – 15mg/ngày x 10 ngày (dùng ngay sau khi sạch kinh).
– Progesteron 10mg/ngày x 5 ngày tiếp theo.
b. Bệnh nhân đã mãn kinh: mỗi tháng dùng thuốc 20 ngày theo công thức:
– Microfolin (Ethyl oestradiol) 25mg/ngày x 15 ngày (dùng ngay sau khi sạch kinh).
– Progesteron 10mg/ngày x 5 ngày tiếp theo.
Uống kéo dài trong nhiều năm.
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh phương pháp dùng nội tiết tố trên có tác dụng chắc chắn ngăn ngừa được tình trạng loãng xương sau mãn kinh.