Đại cương
Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thếgiới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗinăm.Tỷlệ nam/nữ là 1,5.Bệnhítgặp trước 40tuổi, tuổi càngcao tỷ lệ mắc bệnhcàng nhiều. ung thư trực tràng chủyếu là ung thư biểu mô tuyến.
Quan điểm về điều trị ung thư trực tràng đã thay đổi rất nhiềtrong hai thậpniên gân đây.Mục đích là để giữ lại cơ vòng hậu môn nên giới hạn an toànở dưới khối u là từ 2-3cmthay vì 5cm như quan niệm cũ.
Sơ lược giải phẫu
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá đi từ chỗ nối đại tràng sigma chođến đường lược, dài khoảng15 cm. Trực tràng được chia làm 3 phần: trực tràng trên cách đường rìa hậu môn từ 12-18 cm, trực tràng giữa cách rìa hâu môn từ 6-12 cm và trực tràng dưới cách rìa hậu môn dưới 6 cm .
Trực tràng được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và trực tràng dưới.
Trực tràng là tạng phần lớn nằm ngoài phúc mạc, gồm có 2 phần: trực tràng chậu (bóng trực tràng) và trực tràng tầng sinh môn.
Sơ lược giải phẫu bệnh
Ung thư biểu môtuyến
Đa số ung thư trực tràng là ung thư biểu mô tuyến biệt hoá tốt, vừa hay kém.
Những loại giải phẫu bệnh khác rất ít gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô tuyến – cơ trơn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hoá.
Phân loại giải phẫu bệnh
Theo Dukes: Gồm có 4 giai đoạn, theo TMN. Ngoàira người ta còn sử dụng phân loại của Astler-Coller trong việc đánh giá mức độ tổn thương mô học.
Chẩn đoán
Rối loạn đại tiện nhẹ
Có nhầyhoặc có máu tươi trong phân, khuôn phân (lép, nhỏ như sợi bún) biến dạng, táo bón nặng lên trong thời gian ngắn, cảm giác mót rặn và nặng ở trực tràng là những dấu hiệu gợi ý của ung thư trực tràng.
Thăm trực tràng
Là thăm dò có giá trị đối với các tổn thương trực tràng, tuy nhiên cần thực hiện phối hợp với các thăm dò khác.
Đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, khám lâm sàng có thể tin cậy được với những ung thư có kích thước nhỏ. Về mặt lâm sàng có thể phân biệt được khối u còn khu trú ở thành trực tràng hay là đã lan rộng trong hơn 80% trường hợp.
Chụp trực tràng có cản quang
Nhằm mục đích thăm dò toàn bộ trực tràng, đôi khi chụp với kỹ thuật đối quang kép. Có thể phát hiện từ 55-85% cho những ung thư giai đoạn Duckes A và Duckes B.
Soi trực tràng
Soi trực tràng kèm sinh thiết làm tổ chức học cho chẩn đoán chính xác nhất.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
Xác định vị trí, kích thước xâm lấn và di căn củaung trực tràng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
Chỉ có tác dụng sàng lọc và phát hiện sớm ung thư.
Siêu âm
Có thể siêu âm đường bụng, tốt nhất là siêu âm qua tầng sinh môn hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng xác định rõ được ung thư trực tràng.
Điều trị
Phẫu thuật triệt căn
Nguyên tắc chung
Cắtbỏ trực tràngkèm khối u vượt quá bờ dưới ít nhất2-3cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lớp mỡ trước xương cùng cụt, cắt bỏ mạc treo trực tràng (làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát.
Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi, bao gồm các nhóm sau trực tràng, dọcđộng mạch trực tràng trên, có khilên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới.
Các phương pháp phẫu thuật
Cắt bỏ trực tràng qua đườngbụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): cắt bỏ toàn bộ trực tràng, hậu môn, đại tràng sigma, cơ thắt, tổ chức xung quanh và nạo vét hạch làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định cho ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6cm.
Cắt đoạn trực tràng: Đối với ung thư trực tràng mà bờ dưới khối u cách rìahậu môn trên 6cm:
Với khối u cách rìa hậu môn trên 10cm: Cắt đoạn trực tràng kèm khối u, cắt đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng xuống với trực tràng thấp tức thì.
Với khối u cách rìa hậumôn 6-10cm: cắt đoạn trực tràng có khối u, bảo tồn cơ thắt, cắt địa tràng sigma, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng với trực tràng thấp hoặc đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nốibằng tay hoặc bằng dụng cụ.
Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nốikhông bị hẹp.
Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn trực tràng kèm khối u, đầu dưới trực tràngđóng kín, đưa đại tràng sigma ra làm hậu môn nhân tạovĩnh viễn. Chỉ định trong mổ cấp cứu tắc ruột do u vùng trực tràng trên bệnh nhân già yếu.
Phẫu thuật tạm thời
Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: Với ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ hoặc ung thư trực tràng đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung.
Cắt đoạn trực tràng để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: Đối với ung thư trực tràng di căn nhiều nơi nhưngkhối u còn khả năng cắt bỏ.
Phẫu thuật nội soi: Có thể dùng trong phẫu thuật cắt bỏ trực tràng, là phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng tiên lượng bệnh không thay đổi với phẫu thuật hở.
Điều trị hỗ trợ
Sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hỗ trợ là cần thiết làm giảm tỷ lệ tái phát và có thể kéo dài thời gian sống (đang còn bàn cãi).
Xạ trị: Điều trị tia xạ trước mổ không làmgiảm tỷlệ tái phát mà chỉ làm hạn chế sựphát triển củakhối u để chuẩn bị cho phẫu thuật được tốt. Xạ trị sau mổ kết hợp với hoá trị liệu chothấy làmgiảm tái phát tại chỗvà cảithiệntiên lượngở những bệnhnhân ung thư trực tràngcó dicăn hay xâm lấn mô quanh trực tràng. Liều tia xạ là 40-60Gy/1 lần.
Hoá trị: Phối hợp với tia xạ thường dùng là 5FU với acid Folid hoặc 5FU vớilevamisol, hoặc 5FU với CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nytrosourea) làm giảm tái phát tại chỗ và cải thiện đời sống sau mổ 5 năm ở giai đoạn.
Cắt bỏ tại chỗ bằng đường hậu môn chỉ đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, di động khi thăm trực tràng.
Điều trị tại chỗ
Nhằm mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính < 3cm, chưa vượt quá thành trực tràng, chưa có di căn hạch, rất biệt hoá về vi thểvà cách rìa hậu môn <10cm.
Mục đích điều trị tạm thời cho những ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ đã di căn xa nhiều nơi hoặc bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu môn < 10cmnhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo.
Phương pháp:
Phá hủy khối u bằng đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc.
Mổ cắt u: Cắt u qua đường hậu môn hoặc trực tràng.
Điều trị biến chứng
Làm hậu môn nhân tạo tùy vị trí đối với viêm phúc mạc, tắc ruột, rò. Nếu tình trạng cho phép có thể cắt u theo phẫu thuật Hartmann, khâu nốilại ở thì hai khiđại tràng đã được chuẩn bị tốt.
Theo dõi sau mổ
Theo dõi sau mổ rất quan trọng vì để phát hiện sớm di căn và tái phát:
Phải thăm khám toàn diện 3 tháng/1 lần.
Định lượng CEA, CA 19.9cứ 3 tháng/1 lần trong năm đầu và 6 tháng cho 2 năm tiếp theo. Sau đó hằng năm.
Soi trực tràng (ống soi mềm) 3 tháng/1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần trong năm thứ hai và sau 1 năm/1 lần.
Siêu âm bụng, chụp X quang phổi
Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của ung thư, mức độ xâm lấn và mức độ biệt hoá củatế bào ung thư và tùy theo vào can thiệp phẫu thuật đúng quy cách và đúng chỉ định.
Tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm ung thư và điều trị đúng cách, cho nên việc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng phải có biện pháptuyên truyền rộng rãi, khi có các triệu chứng gợi ý (đau bụng lâm râm, phâncó nhầy máu, sút cân…) thì đến khám tại các cơ sở y tế để phát hiện bệnh.
