[Nội khoa] Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Đại cương

Rối loạn nhịp tim là một triệu chứng của rất nhiều bệnh

Rối loạn nhịp tim có thể:

Một triệu chứng không quan trọng.

Triệu chứng nổi bật và đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Trên lâm sàng chỉ phát hiện được rối loạn nhịp tim. Muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào ECG:

Chẩn đoán loạn nhịp.

Chẩn đoán nguyên nhân.

Ảnh hưởng huyết động của rối loạn nhịp tim.

Điều trị

Điều trị nguyên nhân.

Điều trị rối loạn nhịp tim.

Giải phẫu hệ thống dẫn truyền

Mô dẫn truyền	Vị trí	Động mạch vành nuôi	Nhánh động mạch vành
Nút xoang 1,5 x 2-3mm	Chổ nối nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới	Động mạch vành: Phải (60%) hoặc động mạch mũ (40%)	Động mạch nút xoang
Nút AV	Đáy vách liên nhĩ trên vòng van 3 lá trước xoang vành	Động mạch vành: Xuống sau (80%), Mạch vành (T) (20%)	Động mạch nút AV
Bó His	Xuất phát từ nút AV phía trên vách liên thất	Động mạch vành phải Động mạch vành trái	Động mạch nút và nhánh xuống trái
Nhánh phải	Phía trước vách liên thất thất phải	Động mạch vành trái	Xuống trước Trái
Nhánh trái: Bó trước Bó sau	Trước vách liên thất trái Sau vách liên thất trái	Động mạch vành trái Động mạch vành phải Động mạch vành trái	Động mạch xuống thất trái Động mạch xuống sau Động mạch xuống thất trái

Phân loại rối loạn nhịp tim

Dựa vào cơ chế điện sinh lý tế bào

Rối loạn nhịp tim do rối loạn hình thành xung động:

Rối loạn phát nhịp của nút xoang:

Nhịp nhanh xoang.

Nhịp chậm xoang.

Loạn nhịp xoang.

Liệt nút xoang.

Các ổ phát nhịp ngoại vị:

Ở nhĩ:

Ngoại tâm thu nhĩ.

Cơn nhịp nhanh trên thất.

Cuồng động nhĩ.

Rung nhĩ.

Trung tâm chủ nhịp lưu động.

Ở thất:

Ngoại tâm thu thất.

Nhịp tự thất.

Nhịp nhanh thất.

Rung thất.

Rối loạn nhịp tim do rối loạn dẫn truyền xung động:

Block xoang nhĩ.

Block nhĩ thất.

Block nhánh.

Hội chứng kích thích sớm:

W.P.W (Wolff- Parkinson- White).

L.G.L (Lown – Ganong – Levine).

Dựa theo tính chất lâm sàng

Rối loạn nhịp nhanh.

Rối loạn nhịp chậm.

Ảnh hưởng huyết động trong rối loạn nhịp tim

Hồi hộp, trống ngực, choáng váng.

Suy tim.

Thúc đẩy cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành.

Giảm đáng kể lưu lượng tim/ phút và vận hành tim. (Rung nhĩ và phân ly nhĩ thất ở bệnh nhân có tâm thất trái không chun giãn).

Thoáng ngất, ngất do tim (cơn Stokes-Adams).

Đa niệu {dãn nhĩ trái giải phóng ANP (Atrial natridiuretic Peptide)}.

Nguyên nhân

Tất cả các hình thái bệnh tim.

Bệnh phổi (Tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi …).

Cường giáp.

Rối loạn điện giải: Giảm K+, Mg++, tăng hay giảm Ca++ máu.

Rượu, cà phê và cocaine.

Thuốc:

Chống tăng huyết áp liệt giao cảm.

Lợi tiểu (mất Mg, K).

Theophylline.

Thuốc chống loạn nhịp.

Chống trầm cảm 3 vòng…

Chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Hỏi bệnh

Đặc điểm cơn:

Cách khởi phát cơn.

Hoàn cảnh khởi phát.

Tiền sử:

Các cơn rối loạn nhịp tim tương tự, tần suất cơn.

Cách kết thúc ra sao? (nếu trước kia có một cơn).

Có phải dùng thuốc gì không ?.

Triệu chứng khó chịu do rối loạn nhịp tim.

Các bệnh lý có ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp.

Khám thực thể

Đo huyết áp.

Nghe tim, bắt mạch:

Tần số (quan trọng là tần số tim).

Chú ý sự đồng bộ của nhĩ và thất.

Nhịp đều hay không đều.

Sự thay đổi của tiếng thứ nhất:

Cường độ T1 (T1 mờ to, nhỏ không đều nhau).

Tiếng đại bác.

Tiếng nhĩ thu.

Các dấu hiệu của bệnh tim thực thể:

Các dấu hiệu của suy tim.

Đáp ứng với nghiệm pháp kích thích phế vị.

Điện giải trong huyết thanh

Ka+, Ca2+, Mg2+.

Nồng độ thuốc chống rối loạn nhịp tim.

Xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp…

Điện tim

Phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đóan rối loạn nhịp tim:

Ghi một đoạn ECG dài với nhiều chuyển đạo:

Chuyển đạo aVF và V1 (DII) để nhận biết hoạt động nhĩ.

Điện tâm đồ và một số nghiệm pháp:

Xoa xoang cảnh.

Gắng sức.

Atropin.

Isuprel.

Các bước phân tích cơ bản:

Xác định và phân tích sóng P (hoạt động nhĩ):

Sóng P bình thường.

Sóng ngoại vi (sóng P’).

Sóng cuồng F.

Sóng f rung hổn độn.

Không có sóng P.

Tính tần số nhĩ. Xác định tính chất đều của nhịp nhĩ.

Xác định sự liên hệ của sóng nhĩ và phức bộ QRS.

Phân tích hình dạng của QRS.

Thuốc chống loạn nhịp

Phân loại

Nhóm	Hiệu quả tác dụng	Thời gian tái cực	Thuốc đại diện
I IA IB IC	Ức chế kênh Na+ + + + +++	Kéo dài Rút ngắn Không đổi	Quinidin Disopyramide Procainamide Lidocain Phenytoin Mexiletine Tocainide Flecainide Propafenon Moricizin
II	Pha 4	Không đổi	Ức chế bêta
III	Ức chế kênh K+	Kéo dài rõ rệt	Amiodarone Sotalol Bretylium
IV	Ức chế kênh chậm Ca++	Không đổi	Verapamil Diltiazem
Thuốc khác			Adenosine Digitalis

Vị trí tác động ưu tiên

Nút xoang:

– Beta blockers

– Thuốc nhóm IV

– Digitalis

Nhĩ:

– Thuốc nhóm IA

– Thuốc nhóm IC

– Beta blockers

– Thuốc nhóm III

Nút nhĩ thất:

– Digitalis

– Thuốc nhóm IV

– Beta blockers

– Thuốc nhóm IC

Đường dẫn truyền phụ:

– Thuốc nhóm IA

– Thuốc nhóm III

Thất:

– Thuốc nhóm IA

– Thuốc nhóm IB

– Thuốc nhóm III

Thuốc và liều lượng

Thuốc	Đường cho và liều lượng	t/2( h )	Chuyển hóa
Nhóm IA
Disopyramide	IV: 1-2mg/kg TMC 30mg/p (tối đa 150mg). Sau đó TTM 0,4mg/kg/giờ (tối đa 800mg/ngày) Uống 100-300mg/6-8giờ	8-9giờ	thận 50% gan 50%
Moracizine	Uống 200-400mg/8 giờ	2-6	gan
Procainamide	Tĩnh mạch: 40-50mg/phút Tổng liều 10-20mg/kg Uống 500-1000mg/4giờ	3-5	gan 50% thận 50%
Quinidin	Tiêm mạch: 0,25mg/kg/phút. Tổng liều 10mg/kg Uống 200-400mg/6 giờ	5-9	gan 80% thận 20%
Nhóm IB
Lidocain	Tĩnh mạch: 1-1,5mg/kg tốc độ 20-50mg/phút tổng liều tải 5mg/kg. Duy trì 1-4mg/phút	1-2giờ	gan 100%
Mexiletine	Uống 100-300mg/6-8 giờ	9-12	gan 100%
Phenytoin	TMC:50-100mg (tốc độ tối đa 50mg /phút)/10-15phút. Tổng liều 15mg/kg Uống:1000mg /24 giờ (liều tải) Duy trì : 100-400mg/ngày	18-36	gan
Tocainide	Uống 400-600mg/8-12h	10-17	gan-thận
Nhóm IC
Flecainide	Uống: bắt đầu 50-100mg x 2lần/ngày tăng liều £50mg mỗi ³4 ngày, tối đa 400mg/ ngày	7-23	gan 75% thận 25%
Propafenone	Uống 150-300mg/8 giờ	5-8	gan
Nhóm II
Esmolol	TM: liều tải 500mg/kg/phút Duy trì: truyền TM 50mg/kg/phút, nếu chưa hiệu quả lập lại liều tải rồi duy trì 200mg/kg/phút (t/2 =9 phút)
Propranolol	Tiêm mạch: 0,5-1mg/phút, Tổng liều 0,15-0,2mg/kg Uống : 10-30mg/6giờ	3-6	gan
Metoprolol	Tiêm mạch: liều tải 5-10mg/5phút x 3 liều sau đó 3mg/6giờ Uống:25-100mgx 2lần /ngày	3-4
Nhóm III
Bretylium	Tĩnh mạch: 1-2mg/kg/phút Tổng liều 5-10mg/kg. Duy trì 0,5-2mg/phút	8-14	thận
Amiodarone	Tiêm mạch: 5-10mg/kg trong 20phút-2 giờ Uống: 200mg/8 giờx 1 tuần; sau đó 200mg/12giờx1tuần Duy trì £200mg/ngày	chưa biết	chưa biết
Sotalol	Uống 80-160mg/12-24giờ. Điều chỉnh liều dựa trên độ thanh thải creatinine	10-20	thận 90%
Nhóm IV
Adenosine	Tĩnh mạch trực tiếp 6-12mg	<10 giây
Digoxin	Tiêm mạch: 0,25-1,5mg Uống: 0,75-1,5mg trong 12-24 giờ Duy trì: 0,25-0,5mg/ ngày	36-48	thận
Verapamil	Tĩnh mạch: 5-10mg /2-3phút, nếu không đáp ứng sau 30 phút lập lại liều 5-10mg IV Uống: 120-480mg/ngày chia nhiều lần	3-8	gan
Diltiazem	Tiêm mạch: liều tải 0,25mg/kg trong 2 phút, nếu chưa đáp ứng, lập lại sau 15phút liều 0,35mg trong 2phút. Duy trì : 10-15mg/giờ Uống: 180-360mg/ngày chia nhiều lần

Thuốc chống laonj nhịp, tác dụng phụ và tương tác

Thuốc	Tác dụng phụ và chống chỉ định	Tương tác thuốc
Nhóm IA Quinidine Procainamide Disopyramide	Gây tiêu chảy, nôn, xoắn đỉnh, hạ HA, huỷ đối giao cảm. Ngưng khi QT > 0,50s hoặc QRS kéo dài > 50% hoặc > 0,14sec. Theo dõi QT, QRS, K+ huyết	Gia tăng nồng độ digoxin, Cimetidin Nhóm III, lợi tiểu (xoắn đỉnh), warfarin (nguy cơ chảy máu)
	Hạ HA (tiêm tĩnh mạch), hạn chế dùng > 6 tháng (Lupus), xoắn đỉnh	Tương tác digoxin (-) Nhóm III (xoắn đỉnh)
	Huỷ đối giao cảm rõ (bí tiểu, khô miệng), Inotropic (-), suy tim, xoắn đỉnh, hạ HA	Như procainamide
IB Lidocain Tocainide Mexiletine Phenytoin	Giảm 1/2 liều ở BN tưới máu gan thấp (sốc, xơ gan, beta blockers, cimetidin, suy tim nặng). Liều cao có thể gây tê bì, rối loạn tiếng nói, chóng mặt, co giật, hôn mê, ngừng xoang	b blockers làm giảm tuới máu gan và tăng nồng độ /máu. Cimetidin làm giảm chuyển hóa lidocain ở gan
	Thần kinh trung ương, đường tiêu hóa, miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo máu)	chưa biết
	Chóng mặt, rối loạn định hướng định hướng, múa giật, giật nhãn cầu, tim chậm, hạ HA, xoắn đỉnh (hiếm)	Disopyramide, beta blockers. Làm Tăng nồng độ theophyllin
	Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu máu hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm phổi	Thuốc làm tăng men gan
IC Flecainide Moricizine Propafenone	Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, giảm chức năng thất T, thần kinh trung ương, tăng tử vong sau nhồi máu cơ tim	Rất nhiều, đặc biệt là ức chế dẫn truyền và nút nhĩ thất
	Rối loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng WPW, suy tim
	Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ tim, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, rối loạn nhịp tim	Tăng nồng độ digoxin
Nhóm II beta blocker	Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, co thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi, mộng mị Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, hen, bệnh mạch máu ngoại vi, cẩn thận ở BN tiểu đường…	Thuốc ức chế nút xoang nhĩ (SA), nút nhĩ thất (AV) và giảm sức co bóp cơ tim.
Nhóm III Sotalol	Ức chế cơ tim, chậm xoang, block nhĩ thất, xoắn đỉnh nếu hạ K máu	Nhóm IA, lợi tiểu gây xoắn đỉnh, giảm liều ở BN suy thận
Amiodarone	Xơ phổi, ức chế nút SA và nút nhĩ thất, QT kéo dài, xoắn đỉnh, rối loạn chức năng tuyến giáp, đọng giác mạc	Nhóm IA gây xoắn đỉnh Thuốc ức chế b gây ức chế nút nhĩ thất
Bretylium	Tĩnh mạch gây hạ HA, hiệu quả giống S khởi đầu	giảm liều trong suy thận
Nhóm IV Verapamil Diltiazem	Táo bón, Chống chỉ định: Hội chứng suy nút xoang (SSS), ngộ độc digitalis, Dùng chung ức chế b, suy thất trái	Tăng nồng độ digoxin, ức chế nút AV, SA, tương tác ức chế b, digoxin, quinidin
Nhóm IV Verapamil Diltiazem	Giống Verapamil trừ táo bón	Ít hoặc không tác dụng trên nồng độ digoxin
Digitalis	CCĐ: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, ngộ độc digoxin, HC WPW, Block AV, Rối loạn chức năng tâm trương…	Quinidin, Amiodarone, Sotalol, Verapamil, lợi tiểu thải K, ƯCMC
Adenosin	Nhức đầu, đỏ mặt, ức chế nút SA, AV, khó thở, thúc đẩy đau ngực CCĐ: hen, Block AV độ II, III, hội chứng suy nút xoang (SSS)	Dipyridamole ức chế sự phá hủy Adenosin, caffein, Theophyllin: đối kháng cạnh tranh với thụ thể của nó

Điều trị

Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm:

Tìm và điều trị nguyên nhân.

Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có.

Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc chống loạn nhịp.

Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim.

Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor.

Không nên chỉ dựa vào triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực mà phải dựa vào ECG.

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Các loại rối loạn nhip tim thường gặp và điều trị

Loại loạn nhịp

Điều trị

Loạn nhịp chậm (< 60 /p ):

– Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim)

– Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu chứng (ngất, huyết áp thấp…)

Chậm xoang

Nhịp bộ nối

Block xoang nhĩ

Block A-V

Atropin 0,5-1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần. Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20mcg IV, lập lại liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, sau đó truyền tĩnh mạch 1-4mcg/p

Máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn

Ngoại tâm thu

1. Ngoại tâm thu trên thất

(Nhĩ, bộ nối)

Không triệu chứng không cần điều trị

Ức chế beta (atenolol, metoprolol)/ức chế canxi nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem)

2. Ngoại tâm thu thất

Khẩn cấp: Lidocain IV, Procainamide IV

Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta, Amiodarone

Loạn nhịp nhanh > 100L/P

1. Nhanh xoang:

Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt, đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu

Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm nondihydropyridine

2. Nhịp nhanh kịch phát trên thất

Chuyển nhịp xoang:

Không rối loạn huyết động:

Nghiệm pháp kích thích phế vị

Adenosin

Verapamil

Amiodarone

Propranolol

Quinidin

disopyramide

Sốc điện (nếu thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định)

Có rối loạn huyết động:

Nghiệm pháp kích thích phế vị

Sốc điện

Dự phòng: cơn xuất hiện thường xuyên cho Bn uống ức chế bêta hoặc ức chế canxi hoặc flecainidehoặc amiodaron

3. Rung nhĩ (RN)

– BN rung nhĩ mãn trong nhiều năm với nhĩ trái khổng lồ và hoặc hẹp van 2 lá nặng thường tốt nhất chỉ cần khống chế tần số thất và dự phòng huyết khối

– Rung nhĩ xảy ra <24 giờ có thể không cần sử dụng chống đông

– Nguy cơ thuyên tắc mạch ở Bn rung nhĩ không có bệnh van 2 lá là: tiền căn thuyên tắc, tăng huyết áp, suy tim, nữ >75 tuổi

– Giữ INR khoảng 2-3 khi sử dụng kháng vitamin K

Khống chế tần số thất:

– Digitalis

– Propranolol

– Verapamil

– Shock điện (nếu có rối loạn huyết động nên cho chống đông heparin trước sốc điện)

Chuyển nhịp xoang:

– IA

– Amiodarone

– Flecainide

– Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định hoặc có rối loạn huyết động)

* Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K 2-6 tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12 tháng sau khi chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc mạch)

4. Cuồng nhĩ

Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp đặc biệt

5. Nhịp nhanh thất

Không rối loạn huyết động:

– Lidocain

– Procainamide

– Bretylium, Amiodarone

– Tạo nhịp vượt tần số

Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp với:

– Lidocain

– Procainamide

– Bretylium, Amiodarone

6. Xoắn đỉnh (TDP): nhanh thất đa dạng thường kèm với QT kéo dài (QTc>450msec)

– Ngưng thuốc có khả năng gây TDP, Mg sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn QT = tăng tần số tim 90-120 /p với:

+ Atropin IV

+ Isoproterenol PIV

+ Tạo nhịp tạm thời

– Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế b

7. Ngừng tim

7.1. Rung thất

7.2. Vô tâm thu

7.3. Phân ly điện cơ

– Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)

– Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)

– Điều trị như vô tâm thu ngoại trừ tìm và giải quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ tim…