[Nội khoa] Bài giảng điều trị hen phế quản

Một số điểm cần lưu ý

Định nghĩa

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị.

Sinh bệnh học

Đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau:

Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở

Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản

Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp

Xơ hoá lớp dưới biểu mô

Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet

Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy

Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu

Điều trị cơn hen phế quản cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp

Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu tố kích phát.

Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá bằng PEF hoặc FEV1.

Các yếu tố kích phát thường gặp:

Dị ứng nguyên.

Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang.

Trào ngược dạ dày -thực quản.

Không khí lạnh, gắng sức.

Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid.

Chẩn đoán mức độ nặng

	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Mức độ khó thở	Khi gắng sức	Khi nghỉ ngơi	Không nói chuyện nổi	Dọa ngưng thở, tri giác giảm, lơ mơ
Co kéo cơ hô hấp phụ	Không	Co kéo nhẹ	Co kéo nặng, vã mồ hôi	Đờ các cơ hô hấp, cử động ngực bụng đảo ngược
Thông khí phổi	Ran ngáy ít, thông khí phổi rõ	Rõ, ran ngáy, rít rõ	Rõ, ran ngáy, rít nhiều tạo nên tiếng thở ồn ào	Thông khí phổi giảm
Sp02	> 95%	90- 95%	< 90 %	< 90%
Pa02	Bình thường	> 60 mmHg	45-60mmHg	< 45mmHg
PEF hay FEV1	> 80%	60-80%	< 60 %	Không đo được

Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao

Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo

Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước.

Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên.

Ngưng đột ngột ICS dạng hít.

Lạm dụng SABA dạng hít.

Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài.

Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.

Xử trí cấp cứu

Thời điểm	Mức độ nặng	Xử trí
Lần khám đầu tiên	Nhẹ	. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu
	Trung bình	. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu . Corticosteroid uống
	Nặng	. Thở oxy để đạt Sp02 > 90% hoặc Pa02 > 60mmHg . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu . SABA tiêm . Corticosteroid tĩnh mạch chậm nếu đáp ứng chậm hoặc đã dùng đường uống
	Nguy kịch	. Bóp bóng Ambu với oxy 100% hoặc qua mask. . Adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút, sau đó truyền tĩnh mạch . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Chuyển HSCC
1 – 3 giờ sau nhập viện	Đáp ứng tốt	Xuất viện . Tiếp tục SABA hít. . Corticosteroid đường uống . Giáo dục bệnh nhân: sử dụng thuốc đúng, cách xử trí tại nhà.
	Đáp ứng không hoàn toàn	. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm. . Thở oxy . SABA tiêm
	Đáp ứng kém	. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Thở oxy . SABA tiêm dưới da. . Xem xét dùng methylxanthines truyền tĩnh mạch. . Nếu không hiệu quả, xem xét đặt nội khí quản, thở máy.
3-6 giờ sau nhập viện	Không cải thiện	Đặt nội khí quản, thở máy

SABA dạng xông hít:

Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 – 6 nhát/ liều.

hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 – 6 nhát/ liều.

Anticholinergic khí dung:

Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml) 0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều.

Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần.

SABA tiêm:

Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút. Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ .

Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 1.5 mg/giờ.

Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày..

Corticosteroid tĩnh mạch:

Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày.

Prednisone uống 40-60 mg/ngày.

Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid:

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm liều.

Phác đồ xử trí theo bậc hen phế quản

Khuyến cáo dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em trên 5 tuổi (GINA 2006)

Ở tất cả các mức độ: Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần/ngày. Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc. Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định (bảng 3) trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có thể duy trì kiểm soát được triệu chứng
Bậc	Mức độ triệu chứng	Thuốc hàng ngày	Các lựa chọn khác
Bậc 1: Hen thưa	Các triệu xuất hiện trong thời gian ngắn và dưới mức một lần/tuần. Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về triệu chứng và chức năng ngoài cơn	Không cần thiết
Bậc 2: Hen nhẹ	Các triệu chứng tồn tại ít nhất một lần/tuần nhưng không hàng ngày PEF > 80%, PEF dao động: 20-30%	Liều thấp ICS(b)	Theophylline chậm Cromone hoặc Kháng leukotriene
Bậc 3: Hen trung bình	Các triệu chứng tồn tại hàng ngày PEF 60-80%, PEF dao động: 20-30%	Liều thấp đến trung bình ICS kết hợp LABA(c) hít	Liều trung bình ICS kết hợp Theophylline chậm, hoặc Liều trung bình ICS kết hợp LABA uống, hoặc Liều cao ICS, hoặc Liều trung bình ICS kết hợp kháng leukotriene
Bậc 4: Hen nặng	Các triệu chứng tồn tại liên tục, hoạt động thể lực ảnh hưởng. PEF <60% PEF dao động: > 30%	Liều cao ICS kết hợp LABA(c) hít, kết hợp một trong các thuốc sau nếu cần: Theophylline chậm Kháng leukotriene LABA uống Corticosteroid uống Kháng IgE(d)

(a) SABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2 agonist).

(b) ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled-corticosteroid).

(c) LABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng dài (Long-acting beta2 agonist).

(d): Chưa có trên thị trường Việt nam.

Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (GINA 2006)

Thuốc	Liều thấp hàng ngày (µg)		Liều trung bình hàng ngày (µg)		Liều cao hàng ngày (µg)
Thuốc	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em
Beclomehtasone- CFC	200-500	100-250	500-1000	250-500	>1000	>500
Beclomehtasone- HFA	100-250	50-200	250-500	200-400	>500	>400
Budesonide-DPI	200-600	100-200	600-1000	200-600	>1000	>600
Budesonide-NEB	500-1000	250-500	1000-2000	500-1000	>2000	>1000
Flunisolide	500-1000	500-750	1000-2000	750-1250	>2000	>1250
Fluticasone	100-250	100-200	250-500	200-400	>500	>400
Mometasone furoate	200-400		400-8000		>800
Triamcinolone acetonide	400-1000	400-800	1000-2000	800-1200	>2000	>1200

CFC (Chlorofluorocarbones): Tá dược tạo hạt phun sương.

HFA (Hydrofluoroalkanes): Tá dược tạo hạt phun sương.

DPI (Dry powder inhaler): Dạng phun bột khô.

NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc.

Mức độ kiểm soát hen

Đặc tính	Kiểm soát (tất cả đặc tính sau)	Kiểm soát một phần (bất kỳ đặc tính nào/ bất kỳ tuần nào)	Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày	Không (≤ 2/tuần)	Hơn 2 lần/ tuần	3 hay hơn các đặc tính của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào
Giới hạn hoạt động	Không	Bất kỳ
Triệu chứng thức giấc về đêm	Không	Bất kỳ
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn	Không (≤ 2/tuần)	> 2 lần/ tuần
PEF hay FEV1	Bình thường	< 80%	≤ 2 ngày/tuần
Đợt kịch phát hen	Không	Một hay hơn/ năm (*)	1 lần/ bất kỳ tuần nào (**)

(*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy trì để đảm bào điều trị này là đủ.

(**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó hen không kiểm soát.

Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen. Sau 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị để đạt được kiểm soát hen. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm ACT (Asthma control test).

Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản l‎ý‎ hen như là một trường hợp không được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên.