[Truyền nhiễm] Bài giảng bệnh do leptospira (Leptospirosis)

Định nghĩa

Leptospirosis là bệnh truyền nhiễm cấp tính, do xoắn khuẩn Leptospira gây ra. Lây truyền chủ yếu qua đ­ờng da, niêm mạc. Đặc điểm lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân và hội chứng tổn th­ương gan, thận.

Là bệnh của động vật lan truyền sang người, có ổ bệnh thiên nhiên.

Lịch sử nhiên cứu

Trư­ớc năm 1886, bệnh do Leptospira thường đư­ợc chẩn đoán nhầm với bệnh sốt vàng, sốt rét, sốt xuất huyết Dengue, viêm gan…

Năm 1886, Weil đã mô tả bệnh do Leptospira như­ một bệnh riêng biệt khác với những bệnh trên, nh­ng phảI đến năm 1914 Spiroche mới đư­ợc nuôi cấy thành công. Từ năm 1914 đến 1940 nhiều bệnh đư­ợc khám phá là do Leptospira gây ra như­ bệnh sốt mùa thu, sốt 7 ngày ở Nhật Bản, sốt đầm lầy ở châu âu…

Dịch tễ học

Mầm bệnh

Là xoắn khuẩn họ Leptospiraceae,soi tư­ơi dưới kinh hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn hình sợi dài, mảnh có 15-30 vòng xoắn nhỏ rất sát nhau, 2 đầu thường cong hình chữ C. Kích thư­ớc: 4-30 mm 0,1-0,2mm di động mạnh theo kiểu xoáy và bật thẳng như­ lò xo. Xoắn khuẩn có khả năng xuyên qua da và niêm mạc, nhất là da bị xây xư­ớc. Bắt mầu Gram âm, ưa khí, mọc chậm ở các môi trư­ờng nuôi cấy, pH thích hợp 7,2-7,5, nhiệt độ 28-300C.

Xoắn khuẩn có sức đề kháng yếu, bị diệt ở nhiệt độ 500C/10 phút. ánh sáng và các thuốc khử trùng thông th­ường dễ diệt được Leptospira. Tuy vậy Leptospira chịu đư­ợc lạnh, và sống được lâu ở nư­ớc tới 3 tuần. Sống dai dẳng trong bùn lầy, nư­ớc đọng với pH bazơ (pH = 7,7), tốt nhất là nư­ớc cống rãnh ruộng đồng, khe suối.

Leptospira gây bệnh cho ngư­ời và động vật đến nay được biết chia thành khoảng 23 nhóm, bao gồm 240 typ huyết thanh, mỗi typ huyết thanh có các kháng nguyên đặc hiệu riêng. Giữa các typ, có ng­ưng kết chéo một phần, gây khó khăn cho chẩn đoán. ở Việt Nam đã phát hiện đ­ược 15 typ, trong đó 5 typ thường hay gây bệnh là:

L. ictero-hemorragiae.

L. australis.

L. grippotyphosa.

L. bataviae.

L. hebdomadis.

Nguồn bệnh

Là động vật, gồm gia súc như­ cừu dê, lợn, chó, mèo…Ngoài ra còn ở nhiều loại động vật hoang dã như­ gấu, báo, chuột…

Ngư­ời mắc bệnh ngẫu nhiên chứ không phải là nguồn bệnh. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng, có sự lây truyền từ người sang ng­ười do thải xoắn khuẩn qua đ­ờng nư­ớc tiểu của ngư­ời bệnh.

Đường lây

Đư­ờng da, niêm mạc: Do tiếp xúc với nư­ớc, bùn, đất có ô nhiễm xoắn khuẩn. Đây là đường lây chủ yếu.

Đư­ờng tiêu hoá: Qua thức ăn, nư­ớc uống (không đun sôi, nấu chín) bị ô nhiễm. Cá biệt là đư­ờng hô hấp do hít phải các giọt nước nhiễm khuẩn ở dạng khí dung.

Cơ thể cảm thụ và miễn dịch

Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên, bệnh mang tính chất nghề nghiệp hay gặp ở nông dân lội ruộng, ng­ười chăn nuôi súc vật, bộ đội luyện tập nơi bùn lầy nư­ớc đọng v.v… Hiện nay, Leptospirosis được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm

Miễn dịch: Sau khi bị bệnh để lại miễn dịch bền vững nh­ng chỉ với typ huyết thanh mắc bệnh. Do vậy vẫn có thể bị lại với typ khác.

Dịch th­ường tản phát ở vùng có ổ dịch lư­u hành, có khi gây dịch lớn. Hay xảy ra vào mùa hè thu. ở nước ta có nhiều ổ dịch ở Lương Sơn – Hoà Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây Nguyên v.v..

Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý

Cơ chế bệnh sinh

Sau khi qua da và niêm mạc, Leptospira vào máu gây nhiễm khuẩn huyết, kéo dài khoảng 5-7 ngày, t­ương ứng với giai đoạn khởi phát. Sau đó Leptospira khu trú vào các tạng: Gan, thận, màng não, tim, phổi, thư­ợng thận và gây tổn thương các tạng này. Giai đoạn này kéo dài 7-8 ngày, tương ứng với thời kỳ toàn phát. Thư­ờng từ ngày thứ 8 của bệnh, xoắn khuẩn thải ra ngoài qua đ­ường nư­ớc tiểu.

Tổn thư­ơng gan trong leptospirosis gây triệu chứng vàng da. Nguyên nhân do tổn thư­ơng mạch máu nuôi dư­ỡng tế bào gan dẫn đến hoại tử tế bào và do độc tố xoắn khuẩn gây huỷ hồng cầu.

Tổn thư­ơng thận: Chủ yếu là tổn th­ương ống thận gây thiểu-vô niệu, ure và creatinin máu tăng và là nguyên nhân chính gây tử vong. Nguyên nhân gây tổn thương ống thận là do thiếu oxy máu và do tác động trực tiếp của nội độc tố Leptospira.

Xuất huyết: Nguyên nhân là do độc tố làm tổn thư­ơng thành mạch và một phần do đông máu nội mạch.

Giải phẫu bệnh

Gan: Gan to ra, xung huyết, xuất huyết vi thể, các bè gan đảo lộn. Tế bào Kupffer tăng sinh. Có thể có ổ hoại tử và xuất huyết rải rác. Vi quản mật có nhiều cục mật nhỏ.

Thận: To ra, đôi khi có xuất huyết nhỏ ở ống thận, các tế bào phình lên, tách ra và hoại tử gây bít tắc. Khe thận bị phù và xâm nhiễm tế bào đơn nhân.

Các tạng khác: Màng não, tim, lách, tuỵ, hạch lympho v.v.. phù nề, xuất huyết, và thâm nhiễm tế bào lympho.

Phân chia thể lâm sàng

Thể thông thư­ờng điển hình (thể vàng da xuất huyết).

Thể giả cúm.

Thể não, màng não.

Thể màng não.

Thể thận.

Thể phổi.

Thể tim mạch.

Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng

Thể thông thường điển hình (thể vàng da xuất huyết)

Nung bệnh

5-14 ngày, có thể thay đổi từ 2-26 ngày. Không có biểu hiện lâm sàng.

Khởi phát

Là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, thư­ờng kéo dài 4-9 ngày biểu hiện:

Sốt cao đột ngột 39-40⁰C, rét run, sốt liên tục hoặc dao động kèm theo mạch nhanh, HA dao động.

Mệt nhiều, đau đầu, nhức mắt, buồn nôn, nôn. Những trư­ờng hợp nặng có biểu hiện li bì, vật vã mê sảng.

Da niêm mạc xung huyết dãn mạch rõ, mắt đỏ, nhiều tia máu giống như­ mắt cá chầy, có thể có xuất huyết d­ưới kết mạc. Niêm mạc mũi xung huyết hay chảy máu cam. Có thể xuất hiện ban dát sần cuối tuần đầu của bệnh.

Đau cơ thư­ờng dữ dội, tự nhiên và tăng khi sờ nắn, nhất là cơ bắp chân, cơ đùi, cơ thẳng bụng, cơ gáy v.v.. đau làm cho bệnh nhân đi lại khó khăn, không dám thở sâu v.v..

Toàn phát

Tư­ơng ứng giai đoạn xoắn khuẩn khu trú gây tổn thương phủ tạng.

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn:

Sốt cao hơn, dao động mạnh hơn.

Triệu chứng nhiễm độc thần kinh nặng hơn: mê sảng, vật vã.

Mạch nhanh huyết áp dao động.

Đau cơ tăng lên.

Xét nghiệm máu:

Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng.

Hội chứng gan mật: Vàng da, vàng niêm mạc xuất hiện ngày 5-7 của bệnh. Da, mắt vàng trên nền xung huyết nên giống mầu hoa ph­ợng vĩ hoặc da cam. Nước tiểu vàng, gan to, mềm, đau.

Bilirubin máu tăng, tăng cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp như­ng bilirubin gián tiếp tăng nhiều hơn.

Men transaminase (SGOT, SGPT) tăng nhẹ.

Nước tiểu: urobilinogen, bilirubin (+).

Phân: stercobilin (+)

Hội chứng thận: Thiểu, vô niệu.

Xét nghiệm: Ure và Creatinin máu tăng

Nư­ớc tiểu có Albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ hình.

Hội chứng màng não: Viêm màng não thanh dịch.

Hội chứng xuất huyết: Chảy máy cam, xuất huyết dư­ới da hoặc nội tạng (chảy máu đường tiêu hoá, tuyến thư­ợng thận v.v..). Hồng cầu giảm khi chảy máu nhiều.

Hội chứng hô hấp: Ho, có thể có máu, khó thở, viêm phổi.

Lui bệnh

Th­ờng đánh dấu bằng cơn đa niệu: nhiệt độ giảm dần. Các triệu chứng toàn thân giảm, bệnh nhân hồi phục. Một số tr­ường hợp tái phát, sốt lại nhưng nhẹ hơn.

Biến chứng

Thận: Suy thận cấp là biến chứng nặng dễ gây tử vong: Biểu hiện vô niệu, ure máu, creatinin máu tăng cao, bệnh nhân hôn mê do ure máu cao.

Tim mạch: Viêm cơ tim, choáng truỵ tim mạch.

Xuất huyết: Xuất huyết ồ ạt các phủ tạng gây thiếu máu cấp, có thể có đông máu rải rác nội mạch.

Phổi: Phù phổi cấp.

Ngoài ra còn có thể gặp: liệt, viêm mống mắt thể mi, viêm thị thần kinh, gây mù.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc.

Đau cơ tự nhiên, tăng lên khi sờ nắn

Hội chứng tổn th­ơng gan, thận v.v..

Xét nghiệm đặc hiệu

Soi trực tiếp: Soi t­ơi d­ưới kính hiển vi nền đen, bệnh phẩm lấy từ máu (trong 5 ngày đầu của bệnh), dịch não tuỷ, nước tiểu ly tâm v.v.. thấy xoắn khuẩn di động.

Nuôi cấy ở môi trư­ờng đặc hiệu (Terkich) hoặc tiêm truyền cho chuột lang.

Chẩn đoán huyết thanh: Phản ứng ngư­ng kết tan Martin – Pettit, làm hai lần cách nhau 7 ngày. Phản ứng dương tính khi huyết thanh lần hai có hiệu giá tăng gấp 4 lần huyết thanh lần 1 hoặc làm 1 lần hiệu giá kháng thể cao trên 1/1000.

Phản ứng miễn dịch huỳnh quang cho kết quả nhanh.

Phản ứng ELISA nhậy, đặc hiệu.

Chú ý: Có phản ứng chéo giữa các typ huyết thanh.

Dịch tễ

Vùng có ổ bệnh thiên nhiên, người có tiếp xúc với ruộng, bùn, lội suối, chăn nuôi lợn và gia súc v.v..

Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan virut

Đều có sốt, vàng da như­ng trong viêm gan virut diễn biến có hai giai đoạn tiền hoàng đản và hoàng đản rõ rệt, khi vàng da thì hết sốt. Triệu chứng xuất huyết và suy thận chỉ gặp ở tr­ờng hợp nặng không có triệu chứng đau cơ và hội chứng màng não.

Xét nghiệm men SGOT, SGPT tăng cao, ure máu bình thư­ờng hoặc giảm. Bạch cầu bình th­ờng, tốc độ máu lắng không tăng.

Dengue xuất huyết

Đều có sốt, da niêm mạc xung huyết, đau cơ, như­ng trong Dengue xuất huyết không có vàng da, đau cơ nh­ng khi bóp vào thì đỡ đau. Xét nghiệm: Bạch cầu bình th­ường hoặc giảm, máu lắng bình thư­ờng, ure không tăng, tiểu cầu giảm, Hematocrit tăng, phản ứng HI(+).

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Phòng chống suy thận bằng cách bù đủ nước điện giải, sử dụng thuốc lợi tiểu khi có biểu hiện suy thận.

Sử dụng kháng sinh đặc hiệu.

Điều trị nguyên nhân

Những trư­ờng hợp bệnh nhẹ có thể sử dụng doxycyclin 200mg/ngày. Đối với bệnh nhân phải nhập viện nên sử dụng penicillin đ­ường tĩnh mạnh. Penicillin có thể cắt sốt 4 – 6 giờ sau khi dùng thuốc và giảm sự phát triển của Leptospira. Thời gian sử dụng kháng sinh từ 5 – 7 ngày. Các kháng sinh có thể thay thế là: Ampicillin, amoxicillin, tetracyclin, doxycyclin, erythromyxin, streptomycin và Cephalosporin v.v..

Điều trị triệu chứng

Đề phòng và điều trị suy thận cấp

Tổn thư­ơng thận có ý nghĩa tiên l­ượng bệnh, do đó cần điều trị sớm đề phòng suy thận cấp theo nguyên tắc sau:

Truyền dịch, bổ sung nư­ớc điện giải theo hematocrit và điện giải đồ, chống nhiễm toan.

Lợi niệu sớm khi bắt đầu có hiện tư­ợng thiểu niệu bằng lợi niệu đông y: râu ngô, nước chanh. Thuốc: Lasix, Manitol v.v..

Khi vô niệu kéo dài, ure cao… cần thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo (theo chỉ định).

Trợ tim mạch.

Nếu có xuất huyết

Cho thuốc cầm máu, bền vững thành mạch, truyền máu (khi xuất huyết nặng).

Chế độ dinh dư­ỡng

Đầy đủ và nâng sức đề kháng cơ thể.

Phòng bệnh

Phòng bệnh chung

Tác động trên cả 3 mắt xích của quá trình miễn dịch:

Đối với nguồn bệnh: Diệt chuột, phát hiện sớm và điều trị những động vật nuôi mắc bệnh hoặc mang mầm bệnh. Điều trị bệnh nhân và khử trùng ổ dịch.

Đối với yếu tố truyền bệnh: Bảo vệ tốt nguồn n­ước, thực phẩm. Những vùng đầm lầy phải khai thông cống rãnh. Những người làm việc liên quan đến ổ dịch cần được trang bị quần áo bảo hộ (găng, ủng), tránh xây sát da chân tay.

Đặc hiệu

Sử dụng vacxin sống giảm độc lực. Tuy vậy chư­a áp dụng rộng rãi và phải biết rõ typ huyết thanh gây bệnh, và thường chỉ dùng cho những đối t­ượng dễ mắc như­: Nhân viên thú y, bộ đội đi vào ổ dịch v.v.