[Tiêu hóa] Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp

I- ĐẠI CƯƠNG :

1- ĐỊNH NGHĨA : Là tình trạng viêm cấp của tụy, có thể ảnh hưởng đến các mô kế cận hay các cơ quan ở xa do sự phóng thích các men tụy đã hoạt hóa.

2- NGUYÊN NHÂN :

– Sỏi mật .

– Rượu (35%).

– Thuốc : gây độc trực tiếp, phản ứng dị ứng hay phù mạch máu của tuyến tụy. NO IDEA

N: NSAIDs : kháng viêm không steroid (salicylates, sulindac)

O: Other : thuốc khác như valproate…

I : IBD drugs : thuốc điều trị bệnh viêm ruột như sulfasalazine, 5-aminosalicylic; Immunosuppressants : thuốc ức chế miễn dịch như L-asparaginase, azathioprine, 6- Mecaptopurin.

D: Diuretics thuốc lợi tiểu như furossemid, thiazides.

E: Estrogen

A: Antibiotic: kháng sinh như metronidazol,sulfonamide, tetracycline, nitrofurantoin.

ACE inhibitors: thuốc ức chế men chuyển.

– Tăng Triglycerit máu. Tăng calci máu.

– Thiếu máu nuôi tụy: do huyết khối, viêm mạch máu, tụt HA

– Nguyên nhân khác : Có thai, sau ERCP, sau phẫu thuật.

– Không rõ nguyên nhân : khoảng 10-20%

” Sỏi mật và rượu là 2 nguyên nhân thường gặp nhất”

II- CHẨN ĐOÁN:

1- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

– Đau bụng : thởô0ng gaep nhaát chieám 95%.

+ Đau quặn mật có thể là dấu hiệu báo trước hay diễn tiến đến VTC + VTC do rượu có thể xảy ra sau 1-3 ngày sau uống rượu.

+ Khởi phát nhanh nhưng không đột ngột như thủng tạng rỗng.

+ Đau vùng bụng trên thường ở thượng vị, có thể hơi lệch trái hay phải hay có thể đau bụng dưới do dịch tiết của tụy lan xuống theo rãnh đại tràng trái, nhưng hiếm khi khởi phát ở bụng dưới.

+ Đau liên tục, kiểu gặm nhấm hay như bị khoan, đôi khi dữ dội không chịu đựng nổi. + Tư thế giảm đau : ngồi dựa ra trước hay nằm tư thế nằm bào thai, không thể nằm ngửa.

+ Đau tăng lên khi ăn, ho, vận động mạnh, thở sâu.

– Buồn nôn, nôn : Không giảm đau sau nôn

– Khám

+ Sốt (76%) lúc đầu có thể không sốt.

+ Vàng da (28%) do sỏi mật hay phù nề đầu tụy.

+ Sờ đau, đề kháng, trướng bụng ở vùng bụng trên.

+ Nhu động ruột thường giảm hay mất, có thể có báng bụng.

+ Dấu Cullen, Grey turner do chảy máu trong hay sau phúc mạc.

2- TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Men tụy : Không có ý nghĩa tiên lượng.

* AMYLASE máu :

– Tăng sau 6 -12giờ ( 75% tăng ngày 1), kéo dài 3-5 ngày nếu không có biến chứng.

– Có thể không tăng trong VTC do tăng triglycerit máu.

– Tăng trên 3 lần giúp chẩn đoán VTC.

* AMYLASE niệu

* LIPASE máu :

– Tăng hơn 3 lần giúp chẩn đoán xác định.

– Tăng ngày đầu và kéo dài hơn Amylase.

– Độ nhạy bằng Amylase máu, nhưng độ chuyên cao hơn.

* Xét nghiệm sinh hóa gan mật :

– ALT, AST, Phosphatase kiềm , Bilirubin : giúp gợi ý VTC do sỏi

* Chẩn đoán hình ảnh :

– XQ bụng không sửa sọan :

+ Gíup phân biệt với thủng tạng rỗng và tắc ruột.

+ Nốt vôi hóa ở tụy trong viêm tụy mạn.

+ Có thể có dấu “quai ruột canh gác” (Sentinel sign) trong VTC.

– Siêu bụng : có thể phát hiện

+ Sỏi mật, dãn đường mật + Báng bụng

+ Tụy lớn, echo kém lan tỏa hay khu trú , có thể không thấy do bụng chướng hơi trong tình trạng liệt ruột.

– MSCT bụng cản quang :

+ Là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán, đánh giá mức độ và phát hiện biến chứng.

+ Chỉ định :

— Loại trừ những bệnh nặng khác như thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo.

— Đánh giá độ nặng .

— Phát hiện biến chứng.

– MRI bụng :

+ Đánh giá mức độ VTC, hoại tử tương tự CT.

+ Tốt hơn CT trong phát hiện sỏi ống mật và bất thường ống mật giống như ERCP.

-ERCP:

+ Không có vai trò trong chẩn đoán VTC + Chỉ định để lấy sỏi ống mật chủ trong VTC do sỏi nặng.

3- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: dựa vào tính chất đau bụng, men tụy và CT scan.

4- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– Bụng ngoại khoa:

+ Thủng tạng rỗng + Tắc ruột

+ Nhồi máu mạc treo + Phình bóc tách động mạch chủ + Viêm tút mật cấp + Thai ngoài tử cung vỡ Bệnh lý nội khoa :

– Nhồi máu cơ tim

– Bệnh lý dạ dày, tá tràng

– Nhiễm ceton acid

4- CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG :

4.1- Tiêu chuẩn Ranson:

Lúc nhập viện

+ Tuổi > 55

+ Bạch cầu > 16000/mm3 + Đường huyết > 11 mmol/L ( >200 mg/dL)

+ AST > 250 IU/L + LDH > 350 IU/L Trong 48 giờ sau nhập viện + Hct giảm > 10%

+ BUN tăng> 1.8 mmol/L ( 5 mg/dL) sau truyền dịch + Gỉam Canci máu: calcium máu< 2.0 mmol/L(< 8.0 mg/dL))

+ Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg)

+ Dự trữ kiềm giảm hơn 4mmol/L + Ước tính lượng dịch mất trong cơ thể trên 6 lít.

Ý nghĩa

❖ > 3 điểm : VTC nặng

❖ < 3 điểm:VTC nhẹ

4.2- Thang điểm CT (CT index)

VIÊM TỤY CẤP ĐIỂM Grade (BALTHAZAR)

Điểm CT = Điểm của grade (Balthazar) + Điểm của mức độ hoại tử

III- ĐIỀU TRỊ:

1- MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

– Hạn chế các biến chứng toàn thân.

– Ngăn ngừa hoại tử và nhiễm trùng tụy.

– Điều trị tình trạng viêm tụy.

– Điều trị nguyên nhân.

2- MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

– NHỊN ĂN LÀ PHƯƠNG PHÁP CHỦ YẾU ĐỂ TỤY NGHỈ NGƠI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP.

– CÁC THUỐC KHÔNG HIỆU QUẢ TRONG VTC : glucagon, đối kháng thụ thể strong, ức chế protease ( aprotinin) , glucocorticoids, calcitonin, NSAIDs

– Somatostatin và Octreotide (Sandostatin) trong VTC nặng:

+ Có thể dùng do một số nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.

+ Liều: 1 lọ (100mcg) x 2-3 lần/ ngày TDD.

– Thẩm phân phúc mạc: có vai trò trong VTC nặng, một số nghiên cứu cho thấy không thay đổi biến cố kết cục.

3- ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

* Bù dịch

– Bù đủ dịch sẽ ngăn ngừa được các biến chứng VTC, tình trạng hoại tử và cải thiện tình trạng suy các cơ quan. Truyền dịch đẳng trương, tốc độ tùy thuộc tình trạng mất nước và tim mạch của BN.

– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, Hct giúp đánh giá bù dịch đủ chưa ?

– Nên tiếp tục truyền dịch cho đến khi đảm bảo hết nguy cơ suy các cơ quan.

* Chăm sóc hô hấp

– Duy trì SaO2 > 95%

– Nếu có suy hô hấp : đánh giá phù phổi, ARDS để điều trị cho thích hợp . Xem xt đặt nội khí quản, thở máy.

* Hỗ trợ tim mạch: Vận mạch có thể dùng khi HA tụt.

* Ức chế tiết acid bằng PPI chích TM (OMEPRAZOLE40mg, PANTOPRAZOLE 40mg, ESOMEPRAZOlE 40mg) 1 lọ TM/ngy

+ chủ yếu để ngừa stress- ulcer chứ ít có tác dụng giảm tiết dịch tụy.

* Thuốc chống nơn

* Đặt sonde mũi- dạ dày khi có nôn ói nhiều hoặc có liệt ruột.

* Giảm đau

– CHỈ dng Pethidin (Meperidin): 50-100mg TB x 2-3 lần.

– KHƠNG dng Morphin và dẫn xuất vì co cơ vòng Oddi.

– KHƠNG dng Attropin do làm nặng tình trạng liệt ruột .

4- DINH DƯỠNG:

* VTC nhẹ: chỉ cần nhịn ăn vài ngày đầu, bù dịch qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân thường ăn trở lại sau 3-7 ngày.

* VTC nặng

– Dinh dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch.

– Cho ăn lại bằng đường miệng khi hết đau, không biến chứng, Amylase máu về bình thường.

+ Khởi đầu 100 – 300ml nước trong /4giờ ngày thứ 1, sau đó dịch có chất dinh dưỡng như nước đường (tránh uống sữa),rồi đến thức ăn mềm như cháo trong 3-4ngày. Nếu BN không đau lại chuyển sang thức ăn đặc như cơm với thành phần >50% carbonhydrate và lượng chất béo thấp.

5- ĐIỀU TRỊ VTC HOẠI TỬ: Nếu không có suy cơ quan, nhiễm độc hệ thống -> điều trị hỗ trợ và kháng sinh dự phòng trong 7-10 ngày đánh giá lại.

* VTC hoại tử nhiễm trùng

– Nếu BN có suy cơ quan hay nhiễm độc hệ thống không cải thiện sau 7-10 ngày, sốt cao, BC ≥ 20.000/mm3 gợi ý VTC hoại tử nhiễm trùng.

– VTC hoại tử nhiễm trùng có thể chẩn đoán bởi bóng khí sau phúc mạc trên CT scan bụng.

– Chẩn đoán chính xác nhất : chọc hút mô tụy hoại tử dưới hướng dẫn CT scan, nhuộm gram, cấy cả môi trường hiếu khí và kỵ khí và tìm nấm.

– Điều trị kháng sinh theo kết quả cấy , phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử.

* VTC hoại tử vô trùng

– Ít kèm biến chứng toàn thân, tỷ lệ tử vong thấp.

– Suy cơ quan và độc toàn thân thường cải thiện sau 7-10 ngày với điều trị hỗ trợ và kháng sinh dự phòng.

– Tiếp tục kháng sinh cho đủ 2-4 tuần nếu BN cải thiện

– Nếu BN không cải thiện , tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của CT scan. Nếu cấy vô trùng, có thể xem xét phẫu thuật chọn lọc hay tiếp tục điều trị hỗ trợ và kháng sinh dự phòng.

6- KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

* Vai trò của kháng sinh trong phòng ngừa VTC hoại tử : dùng KS khi có hoại tử > 30%.

* KS thâm nhập vào mô tụy tốt như :

– Cephalosporin thế hệ 3 : Ceftazidime, cefotaxim.

– Piperacillin- tazobactam

– Mezlocillin

– Fluoroquinolone

– Metronidazole

– Imipenem : thâm nhập vào mô tụy tốt nhất và chống được cả hiếu khí và kỵ khí, để dành điều trị cho BN nguy cơ cao hay nhiễm trùng thực sư.

* Thực tế có thể phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole hay Ciproíloxacin kết hợp Metronidazole hay Piperacinin – Tazobactam hoặc Meropenem/Imipenenm đối với VTC nặng có họai tử.

7- ERCP ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY CẤP DO SỎI MẬT

8- ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM TỤY CẤP