PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT NGỰC
I.ĐẠI CƯƠNG
– Phẫu thuật ngực là phương pháp phẫu thuật mở thành ngực để điều trị bệnh lý của phổi, màng phổi như phẫu thuật cắt thùy phổi, phẫu thuật bóc u màng phổi. Thông thường, thuật ngữ “phẫu thuật ngực” không bao gồm các phẫu thuật tim như phẫu thuật van tim và các mạch máu lớn ở trung thất.
– Hai đường mổ thường được sử dụng trong phẫu thuật ngực là đường giữa xương ức và đường mổ sau bên lồng ngực. Đường mổ sau bên thường đòi hỏi phải cắt một số cơ thành ngực như cơ lưng rộng, cơ gian sườn ngoài, gian sườn trong… Sau phẫu thuật, bệnh nhân phải trải qua một khoảng thời gian trong đơn vị hồi sức tim phổi với monitor theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, ống dẫn lưu ngực, các đường truyền tĩnh mạch, sonde tiểu… Những yếu tố trên làm hạn chế đáng kể chức năng vận động và chức năng hô hấp của bệnh nhân. – Bên cạnh đó tình trạng đau vết mổ, giảm thể tích hô hấp làm tăng nguy cơ mắc phải các biến chứng như viêm phổi, xẹp phổi. Một số biến chứng nguy hiểm khác như huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi cũng có thể xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu.
– Việc can thiệp sớm PHCN sau mổ góp phần rất lớn giúp người bệnh phòng tránh được những biến chứng trên, đồng thời giúp họ phục hồi tốt chức năng hô hấp và vận động, sớm đạt được mức độ độc lập chức năng tối đa trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày. Bên cạnh đó, sự chuẩn bị người bệnh trước mổ tốt sẽ giúp quá trình PHCN sau mổ diễn ra thuận lợi và có hiệu quả cao.
II.CHẨN ĐOÁN
1.Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Lý do vào viện: đau ngực? khó thở? ho ra máu?,…
– Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại…
– Tiền sử: tiền sử bệnh lý hô hấp, tim mạch trước đây; tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương ngực; tiền sử hút thuốc lá; tiền sử rối loạn đông chảy máu…
1.2. Khám và lượng giá chức năng
– Trước phẫu thuật:
+ Khám đánh giá tình trạng bệnh và chức năng tổng quát các hệ cơ quan trong cơ thể trước khi phẫu thuật.
+ Đánh giá chức năng hô hấp: đo chức năng hô hấp bằng máy hoặc có thể sử dụng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg.
+ Đánh giá bệnh lý tim kèm theo nếu có
+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, đau và các bệnh lý kèm theo.
+ Đánh giá chức năng tâm lý của bệnh nhân trước mổ bằng Thang điểm đánh giá lo âu và trầm cảm trong bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).
– Sau phẫu thuật:
+ Khám đánh giá vết mổ: vị trí, kích thước vết mổ; mức độ đau vết mổ; tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; tiến trình liền sẹo của vết mổ…
+ Khám hệ hô hấp: tần số thở, nhịp thở, tình trạng ứ đọng chất tiết, khả năng ho hữu hiệu, tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp.
+ Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lưu ngực.
+ Đánh giá lại chức năng hô hấp khi điều kiện cho phép.
+ Khám đánh giá lại các triệu chứng của bệnh và so sánh với trước mổ.
+ Đánh giá tình trạng đau ở các vị trí khác trong cơ thể do bất động và nằm lâu sau mổ.
+ Khám đánh giá toàn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu động mạch phổi…
+ Đánh giá lại chức năng tâm lý bệnh nhân bằng Thang điểm HADS.
+ Lượng giá mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân bằng thang điểm FIM (Functional Independence Measure)
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
– Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu.
– Chẩn đoán hình ảnh: X-quang tim phổi, CT-Scan ngực hoặc MRI ngực nếu cần thiết.
– Điện tâm đồ và siêu âm tim
– Các xét nghiệm và phương tiện chẩn đoán hình ảnh trên có thể được tiến hành lại sau phẫu thuật để theo dõi và đánh giá sau mổ.
2.Chẩn đoán xác định
– Chẩn đoán xác định bệnh lý trước khi mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng,
hỏi bệnh và kết quả cận lâm sàng.
– Tương tự, sau m ổ cũng cần phải thăm khám và theo dõi kỹ để xác định tình tr ạng bệnh, chức năng của người bệnh cũng như các biến chứng có thể xảy ra.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Can thiệp PHCN cả trước mổ và sau mổ.
– Tập vận động sớm sau mổ, ngay cả trong khi bệnh nhân đang ở trong đơn vị hồi sức sau mổ nhằm hạn chế tối đa những thương tật thứ cấp có thể xảy ra do bất động lâu trên giường.
– Ưu tiên các bài tập PHCN hô hấp vì bệnh nhân thường thở nông và ứ đọng chất tiết nhiều do hậu quả của gây mê, đau vết mổ và nằm lâu.
– Kiểm soát đau tốt.
– Tích cực hỗ trợ về tâm lý cho bệnh nhân
– Phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong nhóm phục hồi cũng như giữa nhóm phục hồi với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
2.Các phương pháp điều trị và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Phục hồi chức năng trước mổ
– Chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh.
– Kiểm soát tốt các triệu chứng của bệnh, ổn định tình trạng bệnh trước mổ.
– Tâm lý trị liệu: giải thích rõ cho người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, về phương pháp phẫu thuật, những triệu chứng hoặc biến chứng có thể xảy ra sau mổ. Giúp người bệnh an tâm và có tinh thần tốt trước khi cuộc mổ diễn ra.
– Hướng dẫn người bệnh thực hiện các bài tập thở và tập vận động chủ động theo tầm vận động khớp.
– Lượng giá chức năng hô hấp bằng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg để biết được tình trạng của người bệnh trước mổ, đồng thời ước lượng được cường độ luyện tập sau mổ.
– Hướng dẫn, giải thích rõ về chương trình PHCN sau mổ và các bài tập vận động mà người bệnh sẽ thực hiện sau mổ.
2.2. Phục hồi chức năng sau mổ
– Chăm sóc và theo dõi dẫn lưu màng phổi:
+ Đề phòng tắc ống dẫn lưu.
+ Đầu ống thuỷ tinh phải ngập trong nước tránh khí tràn vào màng phổi.
– Vận động sớm, di chuyển sớm trong những ngày đầu sau mổ, ngay cả khi còn đang được điều trị trong đơn vị hồi sức tích cực:
+ Hướng dẫn người bệnh thực hiện các vận động chức năng trên giường.
Khuyến khích người bệnh ngồi dậy sớm, bắt đầu với ngồi tựa vào tường hoặc thành giường, sau đó ngồi sát mép giường, buông thỏng chân.
+ Chuyển từ giường sang ghế tựa cạnh giường.
+ Tập đi lại xung quanh giường, quanh phòng, tự đi vào nhà vệ sinh càng sớm càng tốt.
+ Tăng dần quãng đường đi trong những ngày tiếp theo.
– Hướng dẫn người bệnh thực hiện các bài tập vận động chi trên, chi dưới và thân mình ở tư thế nằm, ngồi và đứng cạnh giường. Những bài tập này nhằm giúp người bệnh lấy lại sức mạnh cơ, tăng sức bền, tăng mức độ dung nạp oxy và cũng giúp dự phòng được các biến chứng do bất động sau mổ.
– Phục hồi chức năng hô hấp sau mổ:
+ Tập thở chậm và sâu. Một số kiểu thở có thể áp dụng để tăng khả năng thông khí của phổi: thở hoành, thở mím môi, thở với spirometer.
+ Tập ho hữu hiệu để tống các chất tiết ứ đọng ra ngoài. Hướng dẫn người bệnh dùng tay hoặc gối áp vào vùng có vết mổ khi ho để giảm đau.
+ Tập các động tác tay giúp tăng kích thước lồng ngực khi thở.
– Hướng dẫn và động viên người bệnh tự thực hiện các hoạt động tự chăm sóc như ăn uống, thay áo quần, đi vệ sinh…
– Tâm lý trị liệu phải được thực hiện trong suốt quá trình điều trị.
IV.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Cần hướng dẫn bệnh nhân các bài tập vận động ở nhà để cải thiện chức năng hô hấp cũng như mức độ độc lập chức năng. Người bệnh cần được tái khám định kỳ để đánh giá lại chức năng hô hấp và thay đổi chương trình tập nếu cần thiết.
Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT
