Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Tràn khí màng phổi là một biến chứng có khả năng gây tử vong liên quan đến thở máy. Hầu hết các bệnh nhân bị tràn khí màng phổi do thở máy đều mắc các bệnh phổi tiềm ẩn; tràn khí màng phổi hiếm gặp ở bệnh nhân đặt nội khí quản với phổi bình thường. Tràn khí màng phổi áp lực phổ biến hơn ở những bệnh nhân thở máy với sự nhận biết và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Bệnh phổi tiềm ẩn có liên quan đến tràn khí màng phổi liên quan đến máy thở với tràn khí màng phổi xảy ra phổ biến nhất trong giai đoạn đầu của thở máy. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trong bệnh hiểm nghèo được thiết lập từ tiền sử bệnh nhân, khám thực thể và X quang, mặc dù sự xuất hiện của tràn khí màng phổi trên X quang nằm ngửa có thể khác với sự xuất hiện trên X quang thường quy. Vì lý do này, siêu âm có lợi cho việc loại trừ chẩn đoán tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo.

Những bệnh nhân có nhiều nguy cơ gặp biến chứng này là:

Bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp: cơn hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Bệnh nhân ARDS, tổn thương phổi cấp (ALI).

Các trường hợp không phải các bệnh lý trên nhưng thông số máy thở được đặt không hợp lý, gây nên tăng thể tích lưu thông quá mức cũng có nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân khó thở tăng lên nhanh chóng.

Áp lực đỉnh đường thở tăng, chống máy.

Lồng ngực một bên căng, di động kém, khám thấy giảm hoặc mất rì rào phế nang, gõ trong.

Có thể phát hiện thấy tràn khí dưới da kèm theo.

Tím, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng) hoặc hạ (suy hô hấp nguy kịch), nhịp tim nhanh.

Triệu chứng cận lâm sàng

Thiếu oxy máu: SpO₂ tụt, xét nghiệm khí máu có PaO₂ giảm, SaO₂ giảm.

Xquang phổi cho phép chẩn đoán tràn khí màng phổi, cần chụp tại giường. Tuy nhiên, nhiều trường hợp diễn biến quá khẩn cấp không cho phép đợi chẩn đoán bằng Xquang.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây suy hô hấp nặng lên nhanh chóng ở bệnh nhân đang thở máy như tắc nghẽn đường thở, trục trặc máy thở. III.

Điều trị

Dẫn lưu màng phổi

Khi các dấu hiệu lâm sàng cho phép nghĩ tới tràn khí màng phổi, cần chọc thăm dò màng phổi ngay nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng. Khi đó, chọc dò màng phổi còn có giá trị chẩn đoán vì không thể chờ đợi chụp Xquang phổi để chẩn đoán.

Cần nhanh chóng mờ màng phổi tối thiểu, đặt 1 ống dẫn lưu có khẩu kính đủ lớn (24-32F) vào khoang màng phổi để hút dẫn lưu khí liên tục.

Áp lực âm thường được điều chỉnh trong khoảng -15 đến -30cm nước. Khi áp lực hút đủ mạnh và khẩu kính ống đủ lớn, tràn khí màng phổi sẽ hết dần. Ngược lại, nếu tràn khí không giảm, thậm chí tăng lên và xuất hiện tràn khí dưới da, cần điều chỉnh áp lực hút mạnh hơn hoặc xem xét thay ống dẫn lưu có khẩu kính lớn hơn.

Khi màng phổi đã hết khí, phổi giãn ra tốt, tắt máy hút và theo dõi xem khí còn tiếp tục ra không.

Rút ống dẫn lưu nếu sau 12 – 24 tiếng hoàn toàn không thấy xuất hiện dấu hiệu khí trong màng phổi (khí không ra qua ống dẫn lưu, Xquang kiểm tra thấy màng phổi không còn khí).

Đặt lại các thông số máy thờ

Giảm thể tích lưu thông (Vt), giảm mức PEEP.

Tăng FiO₂ để giữ SpO₂ thỏa đáng (cố gắng giữ SpO₂ từ 92% trở lên).

Nên cho bệnh nhân thở theo phương thức điều khiển, không nên dùng hỗ trợ/điều khiển. Cho bệnh nhân an thần để bệnh nhân thở theo máy. Dùng thuốc giãn cơ nếu thuốc an thần chưa đủ giúp bệnh nhân thở hoàn toàn theo máy.

Điều chỉnh Vt để giữ cho áp lực cao nguyên < 35cm nước.

Theo dõi và phòng bệnh

Theo dõi

Theo dõi ống dẫn lưu màng phổi:

Bảo đảm ống luôn thông tốt, theo dõi tình trạng khí và dịch ra qua ống dẫn lưu. Nếu ống bị tắc cần tiến hành đặt lại ngay.

Theo dõi để phát hiện tình trạng nhiễm khuẩn nơi đặt ống dẫn lưu.

Theo dõi tiến triển của tràn khí màng phổi:

Nếu tình trạng không tốt lên phải xem xét lại việc đặt thông số máy thở và tình trạng ống dẫn lưu. Tăng áp lực hút hoặc thay ống dẫn lưu khác nếu cần.

Theo dõi tình trạng suy hô hấp:

Tràn khí màng phổi sẽ làm tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân phức tạp hơn và làm tăng nguy cơ tử vong.

Dự phòng

Sử dụng phương thức giảm thông khí phế nang (Vt < 8ml/kg hoặc thấp hơn) khi cho các bệnh nhân có nguy cơ cao thở máy.

Giữ áp lực cao nguyên < 35cm nước trong suốt quá trình thở máy. Nhiều nghiên cứu đã thấy áp lực cao nguyên > 35cm nước là một dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy. Do đó, áp lực cao nguyên phải được đo định kì ở tất cả các bệnh nhân thở máy, nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tràn khí màng phổi.