Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq / L, thường được gây ra bởi sự rối loạn trong việc bài tiết nước bình thường. Ở những người khỏe mạnh, việc uống nước không dẫn đến hạ natri máu vì ức chế giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), còn được gọi là vasopressin, cho phép nước thừa được bài tiết qua nước tiểu.

Sự bài tiết nước qua thận bị suy yếu ở hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu, thường là do không thể ức chế bài tiết ADH. Một trường hợp ngoại lệ không phổ biến xảy ra ở những bệnh nhân loạn thần với chứng đa nang nguyên phát, uống một lượng lớn dịch, mặc dù đã giải phóng ADH một cách thích hợp, khả năng bài tiết của thận bị áp đảo.

Phương pháp chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân trưởng thành bị hạ natri máu bao gồm tiền sử trực tiếp và khám thực thể cũng như các xét nghiệm được chọn. Khi hạ natri máu lần đầu được phát hiện, một số yếu tố của lịch sử, các đặc điểm của kiểm tra thể chất và kết quả của một số xét nghiệm thường có sẵn và những hướng dẫn này là phương pháp chẩn đoán tiếp theo.

Hạ natri máu đại diện cho sự dư thừa tương đối của nước liên quan đến natri. Nó có thể được gây ra bởi sự gia tăng đáng kể lượng nước uống (chứng thiếu nước nguyên phát) và / hoặc do sự bài tiết nước bị suy giảm do suy thận tiến triển hoặc giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) kéo dài.

Hạ natri máu là một rối loạn nướ -điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ natrl máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 – 48 giờ).

Chẩn đoán xác định

Dựa vào xét nghiệm natrl máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.

Triệu chứng lâm sàng

Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.

Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.

Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo, …) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.

Triệu chứng cận lâm sàng

Natri máu < 135mmol/lít, hạ natri máu nặng khi natri máu < 120mmol/lít.

Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:

+ Hematocrit, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).

+ Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).

+ Áp lực thẩm thấu máu, niệu.

Chẩn đoán phân biệt

Hạ natri máu “giả”: trong các trường hợp: tăng lipid máu, tăng protid máu, tăng đường máu, truyền mannitol.

Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:

+ Na hiệu chình = Na đo được + [0,16 x ∆(protid + lipid) (g/l)]

+ Na hiệu chình=Na đo được + {[đường máu (mmol/l) – 5,6]/5,6} x 1,6.

Chẩn đoán nguyên nhân

Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290mOsmol/l: do tăng đường máu, truyền mannitol.

Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 – 290mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipid máu).

Áp lực thẩm thấu huyết tương < 275mOsmol/l:

+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100mOsmol/l: do uống quá nhiều nước.

+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 10OmOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào.

Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào

Hạ natri máu + phù + protid máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể.

+ Suy tim.

+ Suy gan, xơ gan cổ trướng.

+ Hội chứng thận hư.

Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường

Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protid và hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu do pha loãng.

Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết quá mức):

+ Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5.

+ Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lí thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não…), do thuốc (phenothiazin, chlopropamid, Carbamazepin…).

Suy giáp, suy vỏ thượng thận.

Dùng lợi tiểu thiazid.

Hạ natrí máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protid máu tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri VỚI mất natri nhiều hơn mất nước.

Mất qua thận: Na niệu > 20mmol/l.

+ Do dùng lợi tiểu.

+ Suy thượng thận.

+ Suy thận thể còn nước tiều, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu.

+ Bệnh thận kẽ.

Mất ngoài thận: Na niệu < 20mmol/l.

+ Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, rò tiêu hóa, mất vào khoang thứ ba.

+ Mất qua da: mồ hôi, bỏng.

+ Chấn thương.

Điều trị

Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.

Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể

Hạn chế nước (< 300ml/ngày).

Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 – 6g natri clorua).

Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 – 60mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.

Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường

Chủ yếu là hạn chế nước (500ml nước/ngày).

Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocyclin.

Do dùng thiazid: ngừng thuốc, do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon.

Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri clorua ưu trương. Có thể cho íurosemid (40 - 60ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri clorua.

Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.

Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri clorua theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa: truyền natri clorua ưu trương đường tĩnh mạch.

Nguyên tắc điều chỉnh natrí máu

Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.

Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chình natri máu tăng lên 2 – 3mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.

Mục tiêu điều chỉnh đưa natri máu lên đến 130mmol/l.

Cách tính lượng natri clorua cần bù

Na cán bù = 0,6 x cân nặng x (Na cẩn đạt – Na bệnh nhăn)

Trong đó:

+ Na cấn bù: lượng natri cần bù trong một thời gian nhất định.

+ Cân nặng: tinh theo kg.

+ Na càn đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri.

+ Na bệnh nhân: natrí máu của bệnh nhân trước khi bù natri.

Loại dung dịch natri clorua được lựa chọn

Truyền dung dịch natri clorua 0,9% đẻ bù cả nước và natri.

Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri clorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).

Chú ý:

1g NaCI = 17 mmol Na+

1 mmol Na+ = 0,06g NaCI

1000ml natri clorua đẳng trương = 153 mmol Na+

Theo dõi và phòng bệnh

Theo dõi để phát hiện các biến chứng:

– Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương do phù não.

– Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).

Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra: cân bệnh nhân hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu 3-6 giờ/lần.

Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu.

Tìm nguyên nhân để xử trí.