Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Carbon monoxide (CO) là một loại khí không mùi, không vị, không màu, không hình thành do quá trình đốt cháy hydrocarbon. Nồng độ CO trong khí quyển thường dưới 0,001%, nhưng có thể cao hơn ở khu vực thành thị hoặc môi trường kín. CO liên kết với hemoglobin có ái lực lớn hơn nhiều so với oxy, tạo thành carboxyhemoglobin (HbCO) và dẫn đến việc vận chuyển và sử dụng oxy bị suy yếu. CO cũng có thể tạo một đợt viêm gây ra hiện tượng peroxid hóa thần kinh trung ương và cuối cùng là di chứng thần kinh.

Hít phải khói liên quan đến lửa là nguyên nhân cho hầu hết các trường hợp ngộ độc carbon monoxide (CO).

Không giống như ngộ độc có chủ ý, ngộ độc ngoài ý muốn thể hiện cả sự thay đổi theo mùa và theo vùng, và nó phổ biến nhất trong những tháng mùa đông ở vùng khí hậu lạnh. Tỷ lệ mắc bệnh, chủ yếu liên quan đến suy giảm thần kinh muộn, vẫn tồn tại ngoài sự ổn định ban đầu ở tối đa 40% nạn nhân.

Các nguồn CO tiềm năng, ngoài các đám cháy, bao gồm hệ thống sưởi hoạt động kém, các thiết bị đốt nhiên liệu không đúng cách (ví dụ, lò sưởi dầu hỏa, vỉ nướng than, bếp cắm trại, máy phát điện chạy bằng xăng) và động cơ phương tiện hoạt động trong khu vực thông gió kém (ví dụ, sân trượt băng, nhà kho, nhà để xe). Ngộ độc CO sau khi tiếp xúc với không khí ngoài trời đối với khí thải của thuyền máy cũng đã được báo cáo. Ngoài ra, các vụ cháy cáp điện ngầm tạo ra một lượng lớn CO, có thể thấm vào các tòa nhà và nhà liền kề. Sự gia tăng phơi nhiễm carbon monoxide đã được báo cáo xảy ra ngay sau hậu quả của cơn bão. Ngoài ra, ngộ độc carbon monoxide có thể xảy ra từ sử dụng hookah (waterpipe) sử dụng.

Methylene clorua (dichloromethane) là một dung môi công nghiệp và là thành phần của chất tẩy sơn. Methylene clorua hít hoặc ăn vào được chuyển hóa thành CO ở gan, gây độc tính CO khi không có CO xung quanh.

Khí CO (carbon monoxide): là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon. Nguồn nhiễm phổ biến nhất là sử dụng các nhiên liệu có carbon (than, cùi, xăng, dầu) để đốt (bếp, lò sưởi, chạy động cơ…) ở nơi thông khí kém (phòng kín, khu vực ít lưu thông khí).

CO: khí không màu, không mùi, không vị, khuếch tán mạnh, không gây kích thích, có tỉ trọng xấp xỉ tỉ trọng không khí.

CO là khí gây ngạt hệ thống, gây giảm khả năng vận chuyển oxy đến tế bào, giảm co bóp cơ tim, rối loạn chức năng tế bào, ức chế co bóp cơ tim.

Nồng độ HbCO gây độc: > 12%. Ngộ độc xuất hiện nhanh và thường gây tử vong nhanh chóng. Di chứng thần kinh-tâm thần nặng nề khi xuất viện chiếm tới 4-40%. Thai nhi, người cao tuổi, người co bệnh lí mạch vành, mạch máu não nguy cơ bị ngộ độc nặng hơn.

Chẩn đoán xác định

Nguồn khí độc

Như trên, phổ biến là đốt than, củi, chạy động cơ trong phòng kín.

Lâm sàng

Khởi đầu: triệu chứng thường không đặc hiệu: đau đầu, mệt mòi, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mờ, rối loạn hành vi kèm theo cảm giác sảng khoái.

Thần kinh:

+ Nặng có thể có hôn mê, co giật, hôn mê tăng trương lực cơ, thời gian và mức độ hôn mê rất thay đổi, xuất huyết võng mạc, dấu hiệu ngoại tháp.

+ Một số bệnh nhân hôn mê có thể hồi phục nhanh chóng, số khác cải thiện thoáng qua và không hoàn toàn, nặng lên ở tuần thứ hai và để lại di chứng thần kinh – tâm thần.

+ Di chứng: mất vỏ, vận động bất thường, tăng trương lực, Parkinson, giảm trí nhớ, g:ảm tập trung.

Tim mạch: loạn nhịp (chiếm 5 – 6%), có thể tụt huyết áp, phù phổi cấp hỗn hợp. Người bị bệnh mạch vành trước đó có thể đau ngực, nhồi máu cơ tim. Điện tim: thiếu máu cơ tim, thay đổi T, ST, loạn nhịp tim.

Tổn thương cơ: CK tăng, thoát dịch khoảng kẽ, giảm thể tích lòng mạch, nước tiểu sẫm màu, đỏ và ít dần.

Mức độ nặng trên lâm sàng:

+ Nhẹ: đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, nôn.

+ Vừa: đau ngực, khó tập chung, nhìn mờ, khó thở khi gắng sức nhẹ, mạch nhanh, thở nhanh, hoại tử cơ, thất điều.

+ Nặng: đau ngực, hồi hộp, mất định hướng, co giật, hôn mê, rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, thiếu máu cơ tim, phỏng da.

Xét nghiệm

Đo HbCO bằng phương pháp mạch nảy (CO-oximeter). HbCO > 15% là chẩn đoán ngộ độc. Phương pháp đo độ bão hòa oxy máu động mạch bằng phương pháp mạch nảy (pulse oximeter, đo Sp02) phản ánh sai kết quả SpOz vì chỉ phát hiện được Hb02, không phát hiện được HbCO và nhầm HbCO là HbO₂ nên kết quả đo SpO₂ tăng giả tạo so với thực tế.

Định lượng HbCO bằng quang phổ kế: tỉ lệ HbCO > 15% (lấy máu động mạch hoặc tĩnh mạch). Tuy nhiên, HbCO giảm nhanh sau khi bệnh nhân được đưa ra khỏi nơi nhiễm độc và được thở oxy liều cao, cần lấy máu càng sớm càng tốt sau khi bệnh nhân đến viện.

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc nhẹ: phân biệt với cảm cúm.

Ngộ độc vừa và nặng: phân biệt với đau thắt ngực không ổn định, hôn mê, co giật do các nguyên nhân khác.

Chú ý: nếu ngộ độc do hít phải khói do cháy, cần phát hiện các ngộ độc, tổn thương khác kèm theo như ngộ độc cyanua, hít phải hơi nóng, methemoglobin, hít phải các khí gây kích ứng đường hô hấp.

Chẩn đoán biến chứng

Suy hô hấp: xét nghiệm khí máu.

Tổn thương não do thiếu oxy, nhồi máu não, hôn mê kéo dài, thoái hóa myelin (chụp cộng hưởng từ sọ não).

Nhồi máu cơ tim: điện tim.

Toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận.

Các xét nghiệm, thăm dò giúp chẩn đoán, đánh giá, điều trị và theo dõi

Công thức máu.

Ure, creatiniri, đường máu, điện giải đồ, CK, CKMB, amylase, khí máu động mạch, lactat máu.

Điện tim, Xquang phổi, điện não.

Chụp cắt lớp sọ não đánh giá phù não, nhồi máu não, cộng hưởng từ giúp chẩn đoán nhồi máu não, thoái hóa myelin.

Test thử thai với phụ nữ tuổi sinh đẻ, theo dõi tim thai nếu bệnh nhân có thai.

Điều trị

Giảm hấp thu

Nhanh chóng mờ rộng cửa, làm thoáng khí, đưa bệnh nhân ra khỏi nơi nhiễm độc (lưu ý đảm bảo an toàn cho người cấp cứu).

Nếu bệnh nhân thở yếu, ngừng thở: hô hấp nhân tạo bằng phương tiện hiện có tại chỗ (có thể hô hấp nhân tạo trực tiếp), cung cấp oxy 100% càng sớm càng tốt nếu có điều kiện.

Biện pháp hồi sức

Khai thông đường thở, hỗ trợ hô hấp khi cần: nội khí quản, thở máy.

Điều trị chống co giật, hôn mê…

Tụt huyết áp, đặt catheter, thuốc vận mạch.

Điều trị toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận.

Điều trị khác.

Điều trị đặc hiệu liệu pháp oxy

Cung cấp oxy liều cao càng sớm càng tốt.

Thở oxy 100% (ví dụ qua mặt nạ không hít lại, lều oxy, mũ oxy): cho bệnh nhân ngộ độc nhẹ.

Thở máy không xâm nhập CPAP (có thể kết hợp PS) và FiO₂ 100% hoặc BIPAP với FiO₂ 100%: nếu ngộ độc vừa hoặc nặng và bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác tốt với máy thở, không ứ đọng đờm dãi đường hô hấp trên, ho khạc tốt.

Đặt nội khí quản thở máy phương thức hỗ trợ/kiểm soát kết hợp PEEP và FiO₂ 100%: cho bệnh nhân ngộ độc vừa hoặc nặng có hôn mê, co giật, có suy hô hấp, cần đặt nội khí quản (nên chỉ định sớm hơn so với các bệnh lí khác).

Cung cấp oxy 100% đến khi HbCO < 5%, với bệnh nhân có thai thì duy trì tiếp 2 giờ sau khi HbCO trở về 0. Nếu không biết nồng độ HbCO thì cung cấp oxy 100% ít nhất trong vòng vài giờ, kéo dài hơn với phụ nữ có thai.

Thở oxy cao áp: nếu có buồng oxy cao áp, bệnh nhân còn tự thở. có thai hoặc người già.

Phòng bệnh

Giáo dục bệnh nhân, tuyên truyền cộng đồng:

Không dùng than, củi để sưởi trong phòng kín không có không khí.

Không chạy động cơ sử dụng xăng dầu trong các khu vực khép kín.