Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn mãn tính không rõ nguyên nhân có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ cơ quan nào của cơ thể. Bất thường miễn dịch, đặc biệt là sản xuất một số kháng thể kháng nhân (ANA), là một đặc điểm nổi bật của bệnh.

Bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng khác nhau, từ sự tham gia của khớp và da nhẹ đến mối đe dọa tính mạng, huyết học hoặc hệ thần kinh trung ương. Sự không đồng nhất lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống và thiếu các tính năng hoặc xét nghiệm bệnh lý gây ra một thách thức chẩn đoán cho bác sĩ lâm sàng. Bệnh nhân có thể chỉ có một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống thường dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng sau khi loại trừ các chẩn đoán thay thế. Trong trường hợp không có tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống, tiêu chí phân loại lupus ban đỏ hệ thống thường được các bác sĩ lâm sàng sử dụng làm hướng dẫn để giúp xác định một số đặc điểm lâm sàng nổi bật khi chẩn đoán. Kết quả huyết thanh học rất quan trọng trong việc gợi ý khả năng lupus ban đỏ hệ thống, với một số kháng thể.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus – SLE) là một bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bời sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lí và phức hợp miễn dịch.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:

Sốt, chán ăn, mệt mỏi, giảm cân, …

Triệu chứng thực thể:

Tổn thương da: ban đỏ hình cánh bướm, ban dạng đĩa, loét miệng, phù, …

Khớp: đau khớp (có sưng, nóng, đỏ, có hoặc không kèm theo tràn dịch), có thé tái phát nhiều lần.

Triệu chứng nội tạng:

Tim mạch: triệu chứng viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim (có thể có ép tim), viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, tăng huyết áp (HA), có thể có biểu hiện suy tim, (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp ngựa phi, …).

Phổi: có biểu hiện viêm màng phổi có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi, viêm phổi kê, trường hợp nặng chảy máu phế nang.

Thận, tiết niệu: có thể có các dấu hiệu viêm cầu thận, hội chứng thận hư (HCTH), suy thận (phù, cổ trướng, đái ít hoặc vô niêụ, …).

Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, triệu chứng bán tắc ruột thường xuất hiện trong đợt bùng phát.

Thần kinh, tâm thần: co giật, rối loạn tâm thần.

Có thể có triệu chứng huyết học (thiếu máu, xuất huyết giảm tiểu cầu) hoặc viêm mạch.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản:

Công thức máu: hồng cầu (HC) giảm, hemoglobin (Hb) giảm khi có thiếu máu, có thể có bạch cầu (BC) giảm, tiểu cầu (TC) giảm.

Tốc độ lắng máu: tăng cao.

Men gan: AST, ALT tăng trong giai đoạn hoạt động bệnh.

Urê tăng, creatinin tăng khi có suy thận, điện giải đồ có thể có tăng kali, giảm natri máu.

Tồng phân tích nước tiểu: protein niệu cao, HC, BC niệu khi có tổn thương thận.

Điện tâm đồ: nhịp nhanh, điện thể ngoại biên thấp, …

Chụp Xquang tim phổi: có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phổi kẽ …

Siêu âm bụng: có thể thấy gan to, hình ảnh thận teo nhỏ, ranh giới vỏ thận, tủy thận không rõ ở những trường hợp suy thận mạn, …

Xét nghiệm chuyên khoa:

Kháng thể kháng nhân (ANA) độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao đối với lupus.

Kháng thể kháng ds – DNA đặc hiệu với lupus.

Siêu âm tim: có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim, EF giảm khi có suy tim.

Chụp Xquang, siêu âm khớp bị đau.

Chụp cắt lớp vi tinh (CT scan), cộng hưởng từ (MRI) bụng, ngực, não khi có nghi ngờ tổn thương.

Chẩn đoán xác định

Dựa theo bảng 11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ có chỉnh sửa năm 1997 bao gồm:

Ban hình cánh bướm ở mặt: cố định, phẳng hoặc gồ lên mặt da, lan tỏa hai bên má.

Ban dạng đĩa: hình tròn gờ lên mặt da, lõm ở giữa có thể kèm theo sẹo teo da.

Nhạy cảm ánh sáng: khi tiếp xúc với ánh sáng có thể gây ban đỏ xuất hiện.

Loét miệng: bao gồm loét miệng, mũi họng do thầy thuốc quan sát thấy.

Viêm khớp: một hoặc nhiều khớp ngoại biên với cứng khớp, sưng hoặc tràn dịch.

Viêm thanh mạc:

+ Viêm màng phổi.

+ Viêm màng ngoài tim.

Tổn thương thận: protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5mg/ngày hoặc hơn (+++) nếu không định lượng hoặc cặn tế bào.

Rối loạn về tâm, thần kinh: co giật hoặc rối loạn tâm thần trong điều kiện không do các nguyên nhân khác.

Rối loạn huyết học: thiếu máu tan máu; hoặc giảm bạch cầu dưới 4G/L; hoặc giảm lympho bào dưới 1.5G/L hoặc giảm tiểu cầu dưới 100G/L khi không có sai lầm trong dùng thuốc.

Rối loạn miễn dịch: xuất hiện kháng thể kháng ds-DNA, kháng Sm và/hoặc kháng phospholipid.

Kháng thể kháng nhân dương tính.

Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có > 4/11 tiêu chuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp

Viêm sưng, nóng, đỏ đau nhiều khớp, đặc biệt là các khớp ngón tay, bàn ngón tay.

Cứng khớp buổi sáng.

Yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor) dương tính ở xấp xỉ 80% bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định khi có ằ 4/7 tiêu chuẩn trong bảng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987.

Xơ cứng bì

Giai đoạn đầu có thể chỉ có biểu hiện đau khớp, tổn thương nội tạng, kháng thể kháng nhân dương tính như SLE.

Khi bệnh tiến triển tổn thương sạm da, dày da, cứng da, mất sắc tố da ngày càng rõ hơn.

Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc ầ. 2 tiêu chuẩn phụ trong bảng tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1980.

Viêm da cơ, đa cơ

Đau cơ, yếu cơ chủ yếu các cơ ở gốc chi, có thể kèm theo các mảng ban tím ở da.

Xét nghiệm men cơ trong máu tăng cao.

Thường có nguyên nhân ác tính > 50% các trường hợp.

Một số bệnh nhân giai đoạn khởi phát chỉ có một triệu chứng lâm sàng như: sưng đau một khớp, xuất huyết giảm tiểu cầu, tràn dịch màng ngoài tim… rất khó chẩn đoán. Đối với những bệnh nhân này nếu nghi ngờ SLE cần tiến hành các xét nghiệm công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng chuổi kép (ds-DNA) và theo dõi các xét nghiệm này 3 tháng một lần để chẩn đoán xác định SLE.

Điều trị

Thuốc chống viêm không Steroid (NSAID)

Giảm các triệu chứng viêm khớp, đau khớp.

Sốt.

Chống viêm.

Liều lượng tùy từng loại thuốc và tùy theo mức độ cấp tính của bệnh.

NSAID độc với gan và thận cần tránh sử dụng cho những bệnh nhân lupus có viêm thận.

Thuốc kháng sốt rét tổng hợp: (chloroquin, hydroxychloroquin)

Tác dụng điều trị ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp, viêm khớp, rụng tóc.

Liều từ 200-400mg/ngày uống sau bữa ăn.

Chống chỉ định với bệnh nhân viêm gan, thận và phụ nữ có thai.

Cần khám mắt trước điều trị và 6 tháng/lần trong quá trình điều trị vì thuốc có độc tính với võng mạc.

Corticoid: prednisolon, prednison, methylprednisolon

Liều thấp: gồm các chế phẩm tại chỗ và uống prednisolon, prednison, methylprednisolon < 10mg/ngày, chỉ định cho các trường hợp bệnh đang ở giai đoạn ổn định hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp.

Liều trung bình: prednisolon, prednison hoặc methylprednisolon khởi đầu 0,5 – 2mg/kg/ngày đường uống hoặc tiêm truyền, chia 2-3 lần trong ngày, sau 2 -4 tuần chuyển về dùng 1 lần trong ngày, duy trì trong 4-12 tuần và bắt đầu giảm dần liều khi các triệu chứng thuyên giảm, thường giảm 10-15% liều đang dùng sau mỗi 10-15 ngày và duy trì ở liều < 10mg/ngày hoặc 10 - 20mg cách ngày. Liều trung bình được chỉ định trong các trường hợp có tổn thương nội tạng hoặc trong đợt cấp.

Liều cao đường tĩnh mạch (pulse therapy): methylprednisolon 250 – 1000mg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, truyền 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyển về liều trung bình. Liều cao đường tĩnh mạch thường được chỉ định để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe doạ sự sống hoặc không đáp ứng với liều thông thường.

Theo dõi điều trị: huyết áp, đường máu, calci máu, Cortisol máu, test ACTH, các triệu chứng của viêm loét dạ dày – tá tràng, đo mật độ xương (nếu có điều kiện).

Các thuốc ức chế miễn dịch

Methotrexat, cyclophosphomid, azathiopin, mycophenolat mofetil, …

Chỉ định: không đáp ứng với corticoid; phối hợp với corticoid để hạn chế tác dụng phụ.

Methotrexat:

Chỉ định cho các trường hợp lupus có viêm da và viêm khớp cấp.

Liều lượng 7,5mg uống 1 lần/tuần có thể tăng lên tới 20mg uống 1 lần/tuần, giảm liều đối với những trường hợp có độ thanh thải creatinln < 60ml/phút.

Tác dụng phụ: thiếu máu, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, độc với gan, thận, nhiễm khuẩn.

Cyclophosphomid:

Chỉ định: viêm thận lupus.

Liều lượng: đường tĩnh mạch 500-1000mg/m2 da cơ thể 1 lần/tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp. Đường uống 1,5-3mg/kg/ngày giảm liều đối với những trường hợp có độ thanh thải Creatinin < 25ml/phút.

Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, nhiễm virus, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang, nôn, tiêu chảy, khối u các tính, vô sinh, …

Azathioprin:

Chỉ định: viêm thận lupus, điều trị duy trì viêm thận lupus sau khi đã điều trị pulse methylprednisolon và bolus cyclophosphamid.

Liều lượng: 2-3mg/kg/ngày uống, giảm liều nếu độ thanh thải Creatinin < 50ml/phút.

Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, nhiễm virus, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, viêm tụy, nhiễm độc gan, khối u ác tính, rụng tóc, triệu chứng dạ dày – ruột, …

Mycophenolat moíetil:

Chỉ định: viêm thận lupus, điều trị duy trì viêm thận lupus sau khi đã điều trị pulse methylprednisolon và bolus cyclophosphamid.

Liều lượng: 2-3g/ngày uống.

Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, u lympho, khối u ác tính, …

Lưu ý: khi sử dụng bất kì loại thuốc ức chế miễn dịch nào trong điều trị lupus người bệnh cần phải được các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm theo dõi để kịp thời phát hiện và xử trí các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Điều trị một số biến chứng nội tạng

Hội chứng thận hư, suy thận:

Duy trì chế độ ăn nhạt 2-3g muối/ngày, hạn chế đạm 0,6- 0,7g/kg cân nặng cơ thể.

Corticoid liều cao đường tĩnh mạch (Pulse therapy) hoặc cyclophosphamid đường tĩnh mạch 500-1000mg/m2 da cơ thể 1 lần/tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp theo. Chống chỉ định cho những trường hợp suy thận nặng độ 3, độ 4. Theo dõi điều trị: CTM 1 tuần/lần, xét nghiệm chức năng gan thận trước điều trị và 1 tháng/lần trong thời gian điều trị. Ngừng điều trị nếu SLBC < 1.5G/L, TC < 100G/L, HC niệu (+). Bù dịch tối đa trong thời gian điều trị để tăng thải thuốc.

Dùng thuốc hạ huyết áp khi có tăng huyết áp.

Dùng thuốc lợi tiểu duy trì thể tích nước tiểu 24 giờ khoảng 1500ml (chú ý bù đù kali), truyền albumin khi cần.

Dùng thuốc kích thích sản sinh hồng cầu erythropoietin (Epokin, Eprex).

Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định.

Suy tim, tăng huyết áp:

Dùng thuốc hạ huyết áp.

Lợi tiểu.

Điều chình nhịp tim.

Tràn dịch màng ngoài tim:

Nếu tràn dịch số lượng vừa và ít điều trị corticoid; methylprednisolon 0,5-2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch.

Nếu tràn dịch nhiều có dấu hiệu ép tim cấp phải chọc tháo màng tim, phối hợp với corticoid liều 0,5-2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch.