Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Thuật ngữ “viêm khớp phản ứng” được giới thiệu vào năm 1969 là viêm khớp phát triển ngay sau hoặc trong khi bị nhiễm trùng ở nơi khác trong cơ thể, nhưng trong đó các vi khuẩn không từ khớp. Định nghĩa ban đầu không chỉ định các mầm bệnh được chấp nhận là nguyên nhân gây viêm khớp phản ứng và vào năm 1999, một nhóm chuyên gia đã xác định một danh sách cụ thể các mầm bệnh đường tiêu hóa và niệu sinh dục có thể được coi là nguyên nhân. Chúng bao gồm Chlamydia trachomatis , Yersinia , Salmonella , Shigella và Campylobacter. Escherichia coli , Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile và Chlamydia pneumoniae đã được thêm vào danh sách. Viêm khớp phản ứng được kích hoạt bởi một bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng được gọi là viêm khớp phản ứng mắc phải.

Các mầm gây bệnh bổ sung, các thuật ngữ thay thế và các chiến lược chẩn đoán và điều trị cho viêm khớp phản ứng sau đó đã được đề xuất. Tuy nhiên, không có phương pháp chẩn đoán hoặc điều trị mới hơn hoặc tên thay thế nào được xác nhận đầy đủ. Một vấn đề khác là nhiều nghiên cứu tạo ra các phương pháp này liên quan đến các bệnh nhân gặp ở các phòng khám thấp khớp hoặc theo dõi sự bùng phát của bệnh sau khi tiếp xúc với mầm bệnh thông thường; những bệnh nhân như vậy không có khả năng là đại diện của các bệnh nhân bị ảnh hưởng trong cộng đồng nói chung. Vì vậy, định nghĩa của viêm khớp phản ứng vẫn đang phát triển.

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,… Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa,… thường gặp ở lứa tuổi trẻ, tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ như nhau.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp phản ứng chưa được biết rõ. Viêm khớp phản ứng là một tình trạng viêm khớp vô khuẩn xảy ra sau một nhiễm khuẩn nào đó trong cơ thể mà không tìm thấy vi khuẩn tại khớp. Yếu tố gen giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh viêm khớp phản ứng, có 30-70% bệnh nhân viêm khớp phản ứng dương tính với yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA-B27.

Chẩn đoán xác định

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Amor (1983)

Viêm vô khuẩn một hoặc vài khớp không đối xứng.

Tiêu chảy hoặc có hội chứng lị.

Viêm màng tiếp hợp mắt.

Viêm niệu, viêm cổ tử cung.

Viêm loét trợt niêm mạc, da.

Cơ địa HLA-B27 (+) hoặc có tiền sử gia đình bệnh viêm cột sống dính khớp.

Các xét nghiệm tìm thấy tác nhân gây bệnh trực tiếp hoặc gián tiếp.

Bệnh viêm khớp phản ứng được chẩn đoán khi có 4/7 triệu chứng trên.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm bệnh li cột sóng thể huyết thanh âm tính châu Âu (1990)

Đau, viêm đốt sống.

Hoặc viêm màng hoạt dịch khớp (chủ yếu là khớp ở chi dưới và không đoì xứng). Có kèm theo một trong các hội chứng sau đây:

Có tiền sử gia đình bệnh viêm cột sống dính khớp.

Viêm khớp vẩy nến.

Bệnh lí ruột.

Đau vùng chậu hông.

Bệnh lí phần mềm quanh khớp.

Viêm khớp cùng chậu.

Viêm niệu đạo sinh dục.

Thề đặc biệt của viêm khớp phản ứng

Hội chứng Reiter chằn đoán khi có tam chứng: viêm khớp, viêm niệu đạo và viêm kết mạc mắt.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp nhiễm khuẩn: viêm khớp một đơn độc, tình trạng nhiễm khuẩn, xét nghiệm dịch khớp, cấy máu, …

Bệnh Gút: viêm khớp cấp tính, tiến triển từng đợt, đáp ứng với colchicin, …

Viêm khớp dạng thấp thể một khớp: thường gặp ở nữ giới, tuổi trung niên, viêm khớp tiến triển từng đợt, yếu tố dạng thấp dương tính, …

Viêm khớp trong các bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS): thể trạng suy kiệt, xét nghiệm HIV dương tính, có tiền sử nghiện chích ma túy, …

Điều trị thuốc giảm đau

Có thể lựa chọn một trong các thuốc giảm đau:

Acetaminophen (paracetamol, Dolodon, Tylenol, …) 0,5g x 2-4 viên/24 giờ.

Floctafenin (Idarac) 200mg x 2 viên/24 giờ.

Điều trị thuốc chống viêm không steroid

Chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no. Co thể sử dụng dạng ống tiêm bẳp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngảy x 2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đỏ chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Điều trị thuốc tác dụng chậm

Sulfasalazin (Salazopyrin) 1000-2000mg/24 giờ, điều trị kéo dài 1-3 tháng.

Methotrexat: 7,5-20mg/tuần: điều trị kéo dải 1-3 tháng: trong trường hợp viêm nhiều khớp và tổn thương khớp nặng.

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử u TNF alpha: infliximab (Remicade): chỉ định trong trường hợp bệnh tổn thương khớp nặng nề hoặc kháng điều trị với các loại thuốc chống viêm không steroid và corticoid.

Điều trị thuốc corticoid

Corticoid: điều trị corticoid toàn thân trong các trường hợp bệnh tiến triển nặng không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid hoặc trường hợp bệnh nhân phụ thuộc corticoid, liều dùng 1-1,5mg/kg/24 giờ và giảm liều dần theo tinh trạng tiến triển và đáp ứng của bệnh nhân. Chỉ điều trị corticoid toàn thân trong thời gian ngắn, khi kiểm soát được bệnh phải chuyển sang điều trị thuốc chống viêm không sterroid.

Điều trị corticoid tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân (hydrocortison acetat, Depo-medrol, Diprospan, …).

Kháng sinh (chỉ áp dụng điều trị khi xác định được nguyên nhân gây bệnh, tình trạng viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục,…): tetracyclin (0,5 x4 viên/ngày), doxycyclin (100mg x4-6 viên/ngày), quinolon (0,5 x 1-2 viên/ngày) được dùng kéo dài tới 1-3 tháng.

Phòng bệnh

Điều trị sớm các tình trạng nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hệ tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa…).