Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn.

Gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Có hai loại là gút nguyên phát và gút thứ phát.

Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn.

Cơn gút cấp điển hình

Cơn thường xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm.

Thường gặp ở các khớp ở chi dưới như: ngón chân cái, gối, bàn ngón chân.

Khớp đau dữ dội, bỏng rát. Khảm khớp sưng, nóng, đỏ, đau.

Đáp ứng tốt với colchicin, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ.

Cơn gút cấp có thể tự khỏi trong vòng 1 – 2 tuần thậm chí không cần điều trị.

Gút mạn tính

Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng nhưng các tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng. Sau nhiều lần có cơn gút cấp với mức độ ngày càng mau. Cuối cùng, sau nhiều năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tôphi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, Xquang là biểu hiện của sự tích lũy urat ỡ các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính.

Gút mạn tính có các biểu hiện như: hạt tôphi (trên bề mặt các khớp, cạnh khớp, sụn vành tai,…), bệnh khớp mạn tính có tổn thương khớp trên Xquang, bệnh thận do gút (sòl thận urat, suy thận, siêu âm có thể thấy sỏi thận).

Xét nghiệm acid uric máu

Acid uric máu tăng cao: nam trên 420pmol/l (70mg/l), nữ trên 360pmol/l (60mg/l).

Nếu acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán và ngược lại nếu acid uric cao không có triệu chứng lâm sàng cũng không chẩn đoán gút. Không dùng acid uric làm tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định, mà chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán và theo dõi trong điều trị.

Định lượng acid unic niệu 24 giờ

Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600mg/24 giờ) hay giảm thải tương đối (dưới 600mg/24 giờ). Nếu ở tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải (probenecid).

Xét nghiệm dịch khớp (trong trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn dịch)

Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hoá).

Nếu thấy được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút. Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ.

Xét nghiệm chức năng thận

Cần phải thăm dò chức năng thận một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận.

Các xét nghiệm máu về viêm

Tốc độ lắng máu tăng cao.

Bạch cầu máu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Protein C phản ứng tăng cao.

Xquang khớp

Giai đoạn gút cấp, hình ảnh Xquang khớp nói chung bình thường.

Xét nghiệm các bệnh lí phối hợp khác

Cần thăm dò lipid máu, đường máu vì các rối loạn chuyển hoá này hay kết hợp với nhau.

Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)

Chẩn đoán chắc chắn gút khi tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tôphi.

Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi.

Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:

Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp VỚI tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.

Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

Có hạt tôphi.

Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn 2.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp nhiễm khuẩn: tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run.

Thường có đường vào và có tình trạng nhiễm trùng, không có cơn gút cấp. Dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút.

Viêm khớp phản ứng: có tiền sử nhiễm khuẩn cơ quan khác trước đó (tiết niệu, sinh dục), không có cơn gút cấp.

Viêm khớp dạng thấp: thường ở nữ, khớp đau không nóng đỏ và không có cơn gút cấp.

Viêm khớp giả gút: là tình trạng viêm khớp, phần mềm cạnh khớp do tinh thể calci phosphat, tinh thể cholesterol,… biểu hiện lâm sàng viêm khớp cấp tương đối giống cơn gút cấp. Tuy nhiên, thường gặp ở người cao tuổi, kết hợp với tình trạng thoái hóa khớp nhiều. Không có hạt tôphi. Xét nghiệm tìm thấy tinh thể calci, (không phải tinh thể urat) trong dịch khớp hay vị trí tổn thương.

Viêm mô tế bào: là tình trạng viêm nhiễm trùng tổ chức da và mô mềm dưới da có thể cạnh khớp hoặc ngoài khớp. Thường gặp ở chi dưới, có yếu tố thuận lợi như: xước da, phỏng rộp trước đó…

Mục đích điều trị

Điều trị cơn gút cấp và phòng ngừa tái phát cơn gút cấp.

Điều trị dự phòng các biến chứng do bệnh gút.

Mục tiêu điều trị

Acid uric máu dưới 360pmol/l (60mg/l) với gút chưa có hạt tôphi và dưới 320pmol/l (50mg/l) khi gút có hạt tôphi.

Điều trị cơn gút cấp

Thuốc chống viêm

Colchicin: viên 1 mg.

Colchicin có vai trò trong điều trị chống viêm cơn gút cấp, làm test chẩn đoán bệnh gút và vai trò điều trị dự phòng cơn gút cấp.

Trước đây, liều bắt đầu: 3mg/24 giờ, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24 giờ, chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1mg/24 giờ, duy trì trong 15 ngày, có khi 1-2 tháng để tránh tái phát. Liều khởi đầu như vậy chỉ cũng được áp dụng đẻ làm test chẩn đoán bệnh gút. Hiện nay, nhiều quan điểm cho rằng không dùng colchicin liều cao mà chia nhỏ liều 0,6mg/6 giờ hoặc 1-2 viên/ngày và/hoặc phối hợp với một thuốc chống viêm không steroid khác ngay từ ban đầu để hạn chế tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa của colchicin.

Các thuốc chống viêm không steroid

Chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no. Co thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2-4 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Corticoid: thường được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng colchicin, CVKS hoặc điều trị nhưng không hiệu quả. Corticoid có thể được dùng đường tiêm nội khớp.

Thuốc giảm đau

Chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1-3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Kiềm hóa nước tiểu

Đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho lượng acid uric niệu không vượt quá 400mg/l.

Kiềm hoá niệu bằng nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14% để đảm bảo lượng nước uống 2 lít/ngày.

Chế độ ăn uống, sinh hoạt

Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống đối với bệnh nhân gút:

Chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150g/ngày), tránh các thức ăn chứa nhiều nhân purin, giảm mỡ.

Đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lí, ăn giảm kalo nếu béo phì.

Uống nhiều nước, đặc biệt là nước khoáng kiềm.

Bệnh nhân nên:

Uống nhiều nước hàng ngày, tốt nhất dùng loại nước khoáng kiềm.

Ăn nhiều rau xanh, rau actisô, xà lách, cà rốt, bắp cải, dưa chuột, dưa gang, đậu xanh, khoai tây, cà chua, nấm tươi, măng.

Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc.

Cần tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu: các thuốc lợi tiểu, corticoid, những thuốc này có thể làm giảm sưng đau khớp nhanh chóng, song về lâu dài sẽ làm bệnh nặng lên và một số thuốc khác như: aspirin, thuốc chống lao.

Kiêng: rượu, chè, phủ tạng, thịt chó, dê, hải sản,…

Điều trị gút mạn tính

Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng. Thường phải hạ acid uric máu dưới 60mg/l (360ụmol/l). Để đạt được mục tiêu cần thực hiện tốt chế độ ăn và chế độ dùng thuốc.

Chế độ ăn

Tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu như với cơn gút cấp và phải duy trì thực hiện liên tục hàng ngày.

Thuốc chống viêm

Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát. Có thể dùng trong 3 tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêm khớp. Liều mỗi ngày 1 viên colchicin 1mg, uống trước khi đi ngủ. Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết họp với colchicin hoặc dùng đơn độc khi co cơn gút cấp.

Thuốc giảm acid uric

Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric:

Duy trì thuốc nhóm này cho đến khi acid uric máu đạt dưới 60mg/l (360 µmol/l), thậm chí 50mg/l (320 µmol/l) trong trường hợp gút mạn tính có hạt tôphi.

Thường dùng liên tục trong 1-2 tháng. Sau đó, tùy theo lượng acid uric máu mà chỉnh liều. Co những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiệm ngặt, acid uric máu không về bình thường.

Allopurinol: biệt dược zyloric viên 100 – 300mg.

Chỉ đinh: mọi trường hợp gút. Song không nên dùng allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng viêm giảm, mới bắt đầu cho allopurinol để tránh khởi phát cơn gút cấp. Nếu đang dùng allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Liều: 200- 400mg/24 giờ.

Tác dụng phụ: tăng nhạy cảm da (ban, sẩn ngửa, mày đay), sốc phản vệ, viêm mạch máu, viêm gan (hiếm gặp).

Các thuốc tăng thải acid uric: probenecid (500mg x 1-2 viên/24 giờ):

Cơ chế: các thuốc nhóm này có tác dụng tăng thải acid uric qua thận và ức chế hấp thụ ở ống thận, làm giảm acid uric máu, song làm tăng acid uric niệu.

Chì định: các trường hợp không dung nạp với các thuốc ức chế tổng hợp acid uric.

Chống chỉ định: gút có tổn thương thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600mg/24 giờ).

Thuốc tiêu acid uric (biệt dược Uricozyme):

Cơ chế: đây là enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoin có độ hòa tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể.

Chỉ định: các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Phải dùng trong bệnh viện.

Nói chung rất hiếm khi được dùng.

Điều trị gút mạn tính có các biến chứng

Suy thận: tùy độ suy thận

Suy thận độ I và II, điều trị thuốc chống viêm bằng corticoid uống ngắn ngày rồi ngừng, thuốc hạ acid uric bằng allopurinol liều thấp 100 – 300mg hàng ngày hoặc cách ngày.

Suy thận độ III hoặc IV có chỉ định lọc máu.

Hạt tôphi

Phẫu thuật cắt hạt tôphi: chỉ định rất hạn chế, chỉ khi hạt tôphi bị vỡ, dò dịch, quá to ảnh hường nhiều đến chức năng vận động của khớp.

Nhiễm trùng hạt tôphi vỡ: cần chăm sóc thay băng hàng ngày, cắt lọc vết thương và dùng kháng sinh đường toàn thân. Nói chung vết loét sẽ rất lâu lành.

Phòng bệnh

Thực hiện chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lí.

Thực hiện tốt chế độ ăn, tránh uống rượu bia nhiều, tránh để tăng cân béo phì.

Phát hiện cơn gút cấp sớm để dùng thuốc vá thực hiện điều chỉnh lối sống kịp thời tránh trờ thành gút mạn và biến chứng do gút.