Thuốc Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc là một phản ứng có hại của thuốc do kích thích hệ thống miễn dịch bằng thuốc.

Một số loại thuốc có thể liên kết trực tiếp với các tế bào effector của hệ thống miễn dịch (ví dụ, tế bào mast) và gây thoái hóa tế bào mast với các triệu chứng lâm sàng của nổi mề đay hoặc sốc phản vệ. Các triệu chứng như vậy rất giống với một số phản ứng dị ứng thuốc (immunoglobulin E [IgE]) và được gọi là phản ứng quá mẫn giả hoặc không dị ứng. Chúng không liên quan đến kháng thể đặc hiệu thuốc hoặc tế bào T và do đó không thực sự là phản ứng qua trung gian miễn dịch.

Dị ứng thuốc (drug allergy) là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (có sự kết hợp dị nguyên với kháng thể hoặc yếu tố tương đương), do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lượng thuốc, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng nhất định, thường có biểu hiện ngoài da và rất ngứa. Nếu dùng lại thuốc đó hoặc họ hàng với nó thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong.

Phân biệt dị ứng và phản ứng có hại của thuốc

Đặc ứng thuốc (idiosyncrasy): là tình trạng một cá thể nhạy cảm bất thường, đặc biệt và bất ngờ với một loại thuốc nào đó với liều lượng rất thấp so với liều điều trị, gặp ở một số ít người, không liên quan đến tác dụng dược lí quen biết. Ví dụ: tình trạng thiếu máu do phenyltoin hay suy tủy xương do chloramphenicol,…

Không dung nạp thuốc (intolerance): đây là phản ứng kịch liệt, đặc biệt của cơ thể đối với một loại thuốc với liều bình thường, có khuynh hướng di truyền. Triệu chứng lâm sàng giống ngộ độc thuốc chỉ xảy ra riêng biệt trên một số ít người, bệnh không phát triển mạnh hơn hay nguy hiềm hơn khi dùng lại chính thuốc đó. Ví dụ: uống một vài giọt thuốc atropin có thể làm giãn đồng tử hoặc hạ huyết áp, hay ngủ kéo dài 16 giờ sau khi uống 1 viên thuốc kháng histamin.

Độc tính của thuốc (drug toxicity): xảy ra ở bất kì người nào hoặc nhiều người khi cùng dùng một khối lượng thuốc khá lớn hoặc với liều thấp khi người bệnh già yếu, suy giảm chức năng một số cơ quan (gan, thận,…) hoặc thuốc có độc tính cao. Ví dụ: chlorpromazin liều cao sẽ làm hạ huyết áp và có thể tử vong.

Tác dụng phụ của thuốc (side effect): là tác động không mong muốn do thuốc, có thể đoán trước được với một loại thuốc nhất định, ngoài tác dụng trị liệu chính. Ví dụ: atropin gây khô miệng. Aspirin và thuốc chống viêm không steroid gây loét dạ dày, …

Tác dụng thứ phát của thuốc (secondary effect): biểu hiện lâm sàng giống nhau sẽ xảy ra trên những người cùng dùng một loại thuốc nào đó liều cao, kéo dài. Ví dụ: hội chứng giả Cushing sau khi dùng corticoid hoặc loạn khuẩn, nhiễm nấm, thiếu vitamin sau dùng kháng sinh, …

Biểu hiện lâm sàng

Bảng. Biểu hiện lâm sàng dị ứng thuốc

Mày đay

Là biểu hiện hay gặp và thường lả biểu hiện ban đầu của các trường hợp dị ứng thuốc khác, xuất hiện và biến mất nhanh. Tổn thương cơ bản là sẩn phù rất ngứa. Mày đay cấp < 6 tuần, mạn > 6 tuần.

Phù Quincke

Xuất hiện sau khi dùng thuốc vài phút hoặc vài giờ, chậm hơn so với mày đay, biểu hiện trong da và tổ chức dưới da có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 – 10cm, thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục, thanh quản, ruột, dạ dày, não, tử cung.

Phù Quincke thường không sốt, không ngứa, màu da ít thay đổi.

Sốc phản vệ

Lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường xảy ra chớp nhoáng sau dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết, …). Sau đó là sự xuất hiện nhanh các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da, … với những biểu hiện như ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được, khó thở. Thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.

Chứng mất bạch cầu hạt

Sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong.

Bệnh huyết thanh

Do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể, xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc. Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38°c -39°c, có thể viêm gan, viêm thận, có thể có mày đay toàn thân.

Viêm da dị ứng tiếp xúc

Thường xảy ra sau ít giờ tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.

Đỏ da toàn thân

Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắng.

Hồng ban nút

Sau một vài ngày dùng thuốc, bệnh nhân sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và mặt. Tổn thương chuyển màu giống bầm máu và lui dần sau một vài tuần.

Hồng ban nhiễm sắc cố định

Bệnh xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày sau dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban lúc đầu đỏ, sau màu sẫm, ở môi, tứ chi, thân mình. Bệnh sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó hoặc các thuốc giống nó.

Hồng ban đa dạng

Sau dùng thuốc, người bệnh thường mệt mỏi, sốt và xuất hiện nhiều dạng tổn thương da: ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính toàn thân.

Hội chứng Stevens – Johnson

Đặc trưng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên (trên 2 hốc hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da: bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong.

Hội chứng Lyell

Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiệm trọng nhất đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolsky dương tính (dễ tuột da), tỉ lệ tử vong cao. Bệnh nhân quá mệt mỏi, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ hoặc chấm xuất huyết, sau đó lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng. Diện tích da tổn thương > 30% da cơ thể, có thể viêm gan, thận, tinh trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

Chẩn đoán dị ứng thuốc

Có quá trình dùng thuốc.

Phản ứng dị ứng xảy ra sau dùng thuốc.

Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc (ngứa là dấu hiệu quan trọng).

Tiền sừ dị ứng (tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị ứng cá nhân, gia đình).

Xét nghiệm (XN): có một XN (+) trờ lên tuỳ theo thể lâm sàng hoặc loại phản ứng (phản ứng thoát hạt (degranulation) tế bào mast, tiêu bạch cầu đặc hiệu, test chuyển dạng lympho bào, RAST, …).

Điều trị sốc phản vệ

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (theo thông tư 08 ngày 4-5-1999 của Bộ Y tế).

Xử trí ngay tại chỗ

Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi).

Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.

Dùng thuốc: adrenalin là thuốc cơ bản đề chống sốc phản vệ.

Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: 1/2 -1 ống ở người lớn. Không quá 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0,1ml/kg). Hoặc adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10-15 phúưlần cho đến khi huyết áp trờ lại bình thường.

Ủ ấm, đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phút/lần (nằm nghiêng nếu có nôn).

Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenalin dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.

Các biện pháp khác

Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kĩ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:

Xử trí suy hô hấp: tùy theo tuyến cơ sở và mức độ khó thở có thế sử dụng các biện pháp sau đây:

Thở oxy mũi, thổi ngạt.

Bóp bóng ambu có oxy.

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mờ khí quản nếu có phù thanh môn.

Truyền tĩnh mạch chậm diaphyllin 1mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2μg/kg/phút.

Có thể dùng:

Terbutalin 0,5mg (1ml), 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở.

Xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày.

Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch: adrenalin để duy trì huyết áp bắt đầu 0,1μg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55kg).

Các thuốc khác:

Methylprednisolon 1 – 2mg/kg/4 giờ hoặc hydrocortison hemisucclnat 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần).

NaCI 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 10ml/kg ở trẻ em.

Diphenhydramin 25mg hoặc dimedrol 10mg X 2 ống, tiêm bắp hay tĩnh mạch.

Điều trị phối hợp

Uống than hoạt 1g/kg cân nặng nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá.

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm (nếu dị nguyên theo đường tiêm).

Chú ý:

Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.

Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi.

Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kì dung dịch cao phân tử sẵn có.

Điều dưỡng viên có thể dùng adrenalin dưới da theo phác đồ khi y, bác sĩ không có mặt.

Một số thể lâm sàng dị ứng thuốc

Mày đay, phù Quincke, bệnh huyét thanh, đỏ da toàn thân, các loại hồng ban,…): hai loại thuốc chính điều trị:

Glucocorticoid (methyl-prednisolon, depersolon, Medrol, celeston, dexamethason, prednisolon,…), liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc.

Thể nhẹ, ví dụ: uống prednisolon 5mg x 6 – 8 viên/ngày x 3 – 5 ngày hoặc Medrol 16mg x 2 viên/ ngày X 3 -5 ngày.

Thẻ nặng, ví dụ: depersolon 30mg hoặc methyl-prednisolon (Solu-Medrol) 40mg x 2 – 4 lọ/ngày x 3 – 5 ngày. Sau đó dùng thuốc uống: prednisolon 5mg x 6 – 8 viên/ngày x 3 – 5 ngày hoặc Medrol 16mg x 2 viên/ngày x 3-5 ngày.

Kháng sinh histamin Hi: chlopheniramin, phenergan, hexofenadin (Telfast), cetirizin (Cezil, Zyrtec), loratadin (Clarityne), desloratadin (Aerlus), levocectirizim (Xyzal).

Thể nhẹ, ví dụ: chlopheniramin 4mg x 2 viên/ngày x 3 – 5 ngày hoặc Telfast 180mg, uống 1 viên/ngày x 3 – 5 ngày.

Nặng: dimedrol 10mg, tiêm bắp 2 -4 ống x 3 – 5 ngày. Sau đó dùng uống: chlopheniramin 4mg x 2 viên/ngày hoặc desloratadin (Aerius), levocectirizim (Xyzal) 5mg, loratadin (Clarityne), cetirizin (Cezil, Zyrtec) 10mg x1 viên/ngày x 3 – 5 ngày.

Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell

Bồi phụ nước, điện giải, dinh dường, chống nhiễm trùng (giống điều trị bòng)

Bồi phụ nước, điện giải: dung dịch glucose 5% 500ml – 2000ml/ngày hoặc dung dịch NaCI 0,9%: truyền tĩnh mạch 3-5 ngày có thể dựa vào tiến triển lâm sàng và lượng nước tiểu để điều chỉnh lượng dịch truyền. Dựa vào điện giải đồ để bồi phụ các chất điện giải.

Chống nhiễm trùng

Tại chỗ: thay vải trải giường hàng ngày. Vệ sinh các hốc tự nhiên thường xuyên. Bôi dung dich Castellani vào những vùng da bị loét trợt. Glycerin borat: bôi môi. Chỉ tra hydrocortison vào mắt nếu không loét giác mạc, thông thường hay tra dung dịch CB2 ngày 2-4 lần.

Toàn thân: dùng kháng sinh, nếu có điều kiện thì dùng kháng sinh ít có nguy cơ dị ứng dựa vào phản ứng phân hủy tế bào mast hoặc tiêu bạch cầu đặc hiệu. Thông thường hay dùng kháng sinh họ macrolld (ít gây dị ứng).

Dinh dưỡng: nếu chưa loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng và chất lượng (giàu protein và vitamin). Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cung cấp năng lượng qua đường tĩnh mạch, cần thiết có thể truyền đạm, mỡ cho người bệnh.

Điều trị dị ứng thuốc

Glucocorticoid: methyl-prednlsolon (Solu-Medrol 40mg) hoặc depersolon 30mg x 2-4 lọ/ngày, tiêm tĩnh mạch 3-5 ngày đầu, sau đó giảm liều bằng thuốc uống. Prednisolon 5mg x 6-8 viên/ngày x 3-5 ngày hoặc Medrol 16mg x 2 viên/ngày x 3-5 ngày. Cuối cùng prednisolon 5mg x 2-4 viên/ngày x 3-5 ngày hoặc Medrol 16mg x 1 viên/ngày x 3-5 ngày.

Nếu có tổn thương não, tim mạch,… có thể dùng glucocorticoid theo phương pháp liều cao, ngắn ngày (“pulse therapy’’ hoặc “bolus”): methyl-prednisolon 500-1000mg: pha dịch truyền dung dịch NaCI 0,9% 250ml (hoặc dung dịch glucose 5% 250ml), truyền tĩnh mạch XXX giọưphút X 3 ngày, sau đó giảm liều (uống).

Kháng histamin H1: dimedrol 10mg x 2-4 ống/ngày. Tiêm bắp 3-5 ngày đầu, sau đó có thể dùng uống. Chlopheniramin 4mg x 2 viên/ngày hoặc desloratadin (Aerlus), levocectirizim (Xyzal) 5mg, loratadin (Clarityne), cetirizin (Cezil, Zyrtec) 10mg, uống 1 viên/ngày x 3-5 ngày.

Biện pháp hạn chế dị ứng thuốc và sốc phản vệ

Tuyên truyền việc sử dụng thuốc hợp lí, an toàn đúng chỉ định

Trước khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải khai thác kĩ tiền sử dị ứng của người bệnh, ở người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn,… rất dễ bị dị ứng khi dùng thuốc. Phải dự phòng SPV đối với những bệnh nhân mẫn cảm, cân nhắc về liều lượng, đường dùng và tốc độ hấp phụ của thuốc dùng trong điều trị và chẩn đoán. Khi một bệnh nhân đã có tiền sử sốc phản vệ với một thuốc nào đó dù nhẹ cũng phải cố gắng tránh dùng lại, cần hiểu rõ các phản ứng chéo giữa các loại thuốc.

Trước khi tiêm kháng sinh (penicillin, streptomycin) phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm.

Phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ.

Khi đang tiêm thuốc, nếu thấy có những cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, …) phải ngừng tiêm và kịp thời xử lí như sốc phản vệ).

Sau khi tiêm thuốc đẻ người bệnh chờ 10-15 phút để đề phòng SPV xảy ra muộn hơn.

Nội dung hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ

Adrenalin: 1mg – 1ml: 2 ống.

Nước cất: 10ml: 2 ống.

Bơm kim tiêm vô khuẩn: 10ml; 2 cái, 1ml: 2 cái

Hydrocortison hemisuccinat 100mg hoặc methyl prednisolon (SoluMedrol 40mg hoặc depersolon 30mg: 2 ống).

Cồn, bông, băng gạc vô trùng…

Dây garo.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.