VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH (CIDP)
I. Đại cương
1. Định nghĩa
CIDP là một bệnh đa dây thần kinh tự miễn mạn tính và tiến triển.
– Biểu hiện bởi yếu tiến triển và suy giảm cảm giác ở các chân và tay.
– Nguyên nhân do tổn thương bao myelin của các dây thần kinh ngoại biên qua trung gian miễn dịch
– Cũng gọi là bệnh viêm đa rễ dây thần kinh huỷ myelin mạn tính
– Phân biệt với hội chứng Guillain-Barré bởi diễn tiến bệnh mạn tính
2. Nguyên nhân
Đa số chưa rõ nguyên nhân (CIDP vô căn )
Một số bệnh CIDP đi kèm theo một số bệnh như :
– Nhiễm HIV
– Lymphoma
– Osteosclerotic myeloma, POEMS, bệnh Castleman
– MGUS
– Viêm gan mạn hoạt động, viêm gan C
– Các bệnh viêm của ống tiêu hóa
– Bệnh collagen
– Ghép cơ quan, ghép tủy xương
– Hội chứng thận hư
– Đái tháo đường
– Cường giáp
– Bệnh thần kinh ngoại biên di truyền
– Bệnh mất myelin trung ương
II. Đánh giá bệnh nhân :
1.Dịch tễ
• Tần suất lưu hành
o 0.5 mỗi 100.000 trẻ em
o 1-2 mỗi 100.000 người lớn
• Tuổi
o Hầu hết các trường hợp ở người lớn
• Giới tính
o Nam bị nhiều hơn một ít so với nữ
• Chủng tộc
o Tất cả các chủng tộc đều bị ảnh hưởng như nhau
2. Lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng
Khởi phát kín đáo, tiến triển từ từ.
• Hai kiểu tiến triển:
✓ Diễn triến chậm nặng dần liên tục (2/3 số ca)
✓ Diễn tiến có thoái lui và tái phát (1/3 số ca), có phục hồi hoàn toàn hay không hoàn toàn giữa các đợt tái phát.
• Yếu liệt gốc chi và ngọn chi là triệu chứng ưu thế lúc khởi phát bệnh
• Tê dị cảm, cảm giác châm kim của ngọn chi
• Có thể có triệu chứng thần kinh thần kinh tự chủ (choáng váng do tụt huyết áp tư thế, triệu chứng rối loạn bọng đái và ruột, loạn nhịp tim)
• Các triệu chứng kéo dài > 8 tuần
b. Triệu chứng thực thể
• Rối loạn đi đứng (gặp nhiều ở trẻ em):
✓ Bước rũ, quét bàn chân (liệt cơ chày trước )
✓ Tiếng bước chân đập mạnh xuống đất (do giảm cảm giác sâu)
• Yếu liệt gốc-ngọn tứ chi ± teo cơ, rung bó cơ
• Mất hay giảm phản xạ gân cơ tứ chi
• Thất điều cảm giác
• Dấu hiệu cảm giác:
✓ Thiếu sót cảm giác (cảm giác nông, sâu) kiểu đi găng đi vớ
✓ Đau nguồn gốc thần kinh (tăng cảm đau, loạn cảm đau)
• Liệt dây thần kinh sọ:
✓ Liệt mặt ngoại biên hai bên
✓ Liệt dây vận nhãn (III, IV, VI)
✓ Liệt dây sọ khác IX, X, XII (hiếm)
3. Cận lâm sàng
– Dịch não tủy
– Chẩn đoán Điện thần kinh cơ ( EMG )
– Khảo sát hình ảnh học
– Xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán phân biệt
a. Dịch não tủy
• Bắt buộc phải có
• Lượng protein tăng cao trong 80% các trường hợp (50 mg/dL đến 200mg/dL)
• Số tế bào bình thường hay tăng nhẹ (< 10/mm3 ), lympho bào ưu thế
b. Chẩn đoán Điện thần kinh cơ ( EMG )
EMG là thăm dò then chốt trong CIDP, giúp cho:
– Xác định bản chất của tổn thương thần kinh ngoại biên,
– Chứng minh sự hiện diên của hiện tượng hủy myelin ngoại biên.
Bất thường điện của mất myelin ngoại biên:
• Tiềm thời vận động ngoại vi kéo dài
• Giảm tốc độ dẫn truyền < 70% của trị số bình thường
• Có nhiều bloc dẫn truyền bán phần
• Có hiện tượng phát tán trong thời gian của các CMAP
• Sóng F mất hoặc có tiềm thời kéo dài
• Bất thường điện cơ kim của tổn thương sợi trục thứ phát
c. Khảo sát hình ảnh học
MRI não , Tủy sống được chỉ định trong các trường hợp sau
– Được thực hiện để loại trừ những bệnh khác đặc biệt là bệnh tuỷ
– Trường hợp hiếm, tổn thương thoái hoá myelin của hệ thần kinh trung ương có kết hợp với CIDP.
– Không cần thiết cho chẩn đoán
d. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
– Xét nghiệm để tầm soát các bệnh toàn thân:
– Công thức máu , sinh hóa máu, ANA, miễn dịch điện di máu và nước tiểu.
– Xét nghiệm gene để phân biệt với các bệnh CMT type 1, X-linked CMT, HNPP. ( bệnh viện chưa làm được )
– Sinh thiết dây thần kinh hiển trong – Giải phẫu bệnh ( bệnh viện chưa làm được ) :
✓ Mất myelin từng đoạn
✓ Sợi trục thường không bị xâm phạm, có những lá mỏng myelin bao quanh
III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
– Theo tiêu chuẩn chính của hội thần kinh học Mỹ
• Lâm sàng có rối loạn vận động, cảm giác : Yếu ngọn chi , gốc chi hay cả hai và rối loạn cảm giác diễn biến từ từ nhiều hơn một chi ( >1 chi.) hay tái phát nhiều hơn một chi ( tái phát >1 chi )
• Diễn tiến > 2 tháng
• Phản xạ: Giảm hay mất
– Chẩn đoán CIDP được hỗ trợ khẳng định thêm nhờ các chứng cứ cận lâm sàng sau đây:
• Lượng protein DNT thường tăng, số lượng lympho ào dưới 10 10/mm (phân ly đạm tế bào)
• Có bất thường EMG của một bệnh dây thần kinh mất myelin.
• Có bất thường bệnh học của một bệnh viêm thần kinh ngoại biên mất
• Myelin trên sinh thiết dây thần kinh.
• Đôi khi sự đáp ứng điều trị thử cũng có thể củng cố chẩn đoán CIDP (có cải thiện lâm sàng và điện cơ sau điều trị)
2. chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt của CIDP bao gồm những nguyên nhân của bệnh đa dây thần kinh sau đây:
o Hội chứng Guillain-Barré
o Bệnh thần kinh vận động nhiều ổ
o Hội chứng cận ung thư
o Nhiễm độc
o Bệnh collagen mạch máu
o Bệnh nhiều dây thần kinh
o Viêm mạch máu
o Viêm gan mạn tính (đặc biệt viêm gan siêu vi C) o Nhiễm HIV
o Bệnh thần kinh đái tháo đường o Bệnh thần kinh do rượu
IV. Điều trị:
Trong điều trị CIDP gồm hai phần chính
– Điều trị ức chế miễn dịch và điều chỉnh miễn dịch
– Điều trị triệu chứng
1. Điều trị ức chế miễn dịch và điều chỉnh miễn
• Corticoid
• Immunoglobulin TTM (IVIG, intravenous immune globulin)
• Thay huyết tương (PE, plasma exchange)
• Thuốc khác:
– Azathioprine
– Cyclophosphamide
– Cyclosporin A
– Mycophenolate mofetil
Khuyến cáo về điều trị CIDP của hiệp hội Thần Kinh Châu Âu ()
– IVIG (level A) hay corticoid (level C) cho CIDP vận động-cảm giác
– Nên dùng IVIG ngay từ đầu cho CIDP thể vận động đơn thuần (Good
– Practice Point).
– Nếu IVIG và corticoid thất bại, nên chỉ định PE (level A)
– Nếu đáp ứng điều trị kém hoặc liều của thuốc dùng lúc khởi đầu điều trị
– đòi hỏi phải được tiếp duy trì cao trong giai đoạn điều trị duy trì, nên phối
– hợp thêm một thuốc điều chỉnh hay ức chế miễn dịch khác (Good Practice
– Point).
a. Corticoid
Chi phí điều trị thấp nhưng nhiều biến chứng của corticoid liệu pháp , Glucocorticoide đường uống
• 60-80 mg prednisobe mỗi ngày trong 1-2 tháng
• Sau đó giảm liều từ từ 10mg mỗi tháng nếu bệnh nhân đáp ứng.
b. Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIg)
• IVIg liều 0.4 g/kg cân nặng mỗi ngày, dùng trong 5 ngày
• Nhiều bệnh nhân đòi hỏi điều trị lặp lại định kỳ ở khoảng thời gian 6 tuần.
c. Thay huyết tương (PE)
o Bắt đầu PE 2-3 đợt 1 tuần trong 6 tuần Có thể đòi hỏi phải điều trị lặp lại định kỳ.
d. Thuốc khác
• Những bệnh nhân thất bại với điều trị IVIg, PE, và glucocorticoids có thể có lợi khi dùng các tác nhân ức chế miễn dịch. Việc dùng các tác nhân này yêu cầu phải đánh giá định kỳ những nguy cơ và lợi ích của nó. Các lựa chọn bao gồm:
✓ Azathioprine + prednisone
✓ Methotrexate đơn độc ít có hiệu quả và độc tính cao
✓ Cyclosporine + prednisone
✓ Cyclophosphamide : liều đơn độc
✓ Mycophenolate mofetil : dùng liều đơn độc hoặc kết hợp
– Azthioprine 2,5-3 mg/ngày, uống Phối hợp với prednisone (để giảm
– liều prednisone khi dùng dài ngày) – Hiệu lực còn đang bàn cải
– Cyclophosphamide 1-2 mg/kg/ngày, uống , Chỉ định trong CIDP thể tái phát , thoái lui không đáp ứng điều trị . Nhưng Độc cho tủy xương, mất tạo tinh trùng, u ác về sau.
– Mycophenolate 250 mg-3000 mg/ngày, uống . Đang theo dõi hiệu lực và tác dụng không mong muốn
– Methotrexate:
– Cyclosporin Liều khởi đầu: 3- 7 mg/kg/ ngày, uống . Thời gian điều trị: 6 tháng
✓ Chỉ định cho CIDP không đáp ứng với các phương thức điều trị khác
✓ Gây tăng huyết áp, độc cho thận
✓ Kinh nghiệm sử dụng giới hạn
2. Điều trị triệu chứng
– Tư vấn giải thích tình trạng bệnh mãn tính dễ tái phát từng đợt
– Chủ yếu điều trị phục hồi chức năng
– Chống trầm cảm
– Điều trị các biến chứng khi điều trị thuốc miễn dịch
Theo dõi – Tiên lượng
1. Theo dõi
• Các bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ đáp ứng với điều trị
• Đánh giá sự cải thiện tình trạng chức năng
• Các bệnh nhân mạn tính và tái phát yêu cầu theo dõi lâu dài và tiếp tục điều trị.
• Các bệnh nhân dùng glucocorticoid hay ức chế miễn dịch nên theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của điều trị.
Các biến chứng
• Mức độ các biến chứng từ giảm trạng thái chức năng đến tàn tật hoàn toàn. 2.,.Tiên lượng
– CIDP gây phế tật nhiều hơn hội chứng Guillain-Barré.
– Tỷ lệ tái phát cao và mức độ thuyên giảm kém.
– Chỉ 40% các trường hợp có được sự phục hồi bán phần.
– Tổn thương sợi trục thứ phát là nguyên nhân của suy giảm chức năng
– ngày càng nặng dần.
– Chẩn đoán và điều trị sớm, và điều trị duy trì lâu dài là cần thiết và sẽ giúp phòng chống sự hình thành tổn thương sợi trục thứ phát.
– 56% các trường hợp có kết quả điều trị khá tốt.
– 24% các trường hợp trở xấu nặng nề và kháng lại mọi phương thức điều
– trị.
– 11% tử vong do biến chứng
Tài Liệu Tham Khảo
1. Bouchard C, Lacroix C, Planté , et al (1999). Clinico-pathologic findings and prognosis of chronic inílammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology, 52: 498-503.
2. Hahn AF, Hartung HP, Dyck PJ (2005). Chronic Inílammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. In Peter J Dyck and PK Thomas editors Peripheral Neuropathy, 4 edition, vol 2, Elsevier Saunders, p 2221-2253.
3. Van den Bergh, Hadden RDM, Bouche P, et al (2010). European of Neurological Societies/Periphera Nerve Society Guideline on Management of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy: Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society -First Revision. European Journal of Neurology, 17: 356.
