VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

– Các bệnh lý của gân và mô mềm quanh khớp không phải là bệnh hệ thống, các triệu chứng bệnh học chủ yếu liên quan đến mô mềm quanh khớp, bao gồm cơ, gân cơ, dây chằng, cân, bao hoạt dịch, mô dưới da.

– Viêm gân (Tendinitis): là bệnh lý của vùng gân bám vào xương với đặc trưng chung là tình trạng viêm tại gân đó gây đau khu trú và rối loạn chức năng của gân.

– Viêm bao gân (Bursitis): là tình trạng viêm của các túi nhỏ chứa đầy dịch nằm lót giữa xương và các gân, cơ nằm kề sát. Các túi hoạt dịch này có tác dụng bảo vệ cho gân, cơ tránh va đập vào xương. Khi các túi này bị viêm sẽ gây sưng đau và cản trở sự vận động của gân. Viêm bao gân có thể có nguyên nhân do chấn thương trực tiếp, nhiễm trùng hay có thể là biểu hiện của bệnh lý toàn thân như viêm khớp dạng thấp, gout

– Viêm điểm bám tận (Enthesitis): điểm bám tận là vị trí mà các gân, dây chằng, cân, bao khớp bám vào xương. Thường gặp là viêm điểm bám tận cân bàn chân, gân gót Achilles.

– Viêm cân (Fasitis): bao gồm viêm cân gang bàn tay, bàn chân

– Tại một số vị trí giải phẫu có dải mạc (vòng xơ) tạo với nền xương thành đường hầm, trong đường hầm được lót bởi bao hoạt dịch, phía trong cùng là gân, dây thần kinh và mạch máu. Khi bao hoạt dịch bị viêm sẽ chèn ép các thành phần bên trong đường hầm gây ra hội chứng đường hầm.

1.2 Nguyên nhân gây bệnh

– Các vi chấn thương do các hoạt động quá mức kéo dài, lặp đi lặp lại do nghề nghiệp, luyện tập thể thao, thói quen sinh hoạt. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất.

– Một số bệnh lý: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm cột sống dính khớp, gout, thoái hóa khớp, đái tháo đường.

– Các dị tật gây lệch trục của chi là một yếu tố nguy cơ gây tổn thương các mô mềm quanh khớp.

– Viêm mô mềm quanh khớp do nguyên nhân nhiễm khuẩn

– Viêm khớp do sử dụng thuốc, hay gặp do sử dụng kháng sinh nhóm quinolon

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1 Biểu hiện lâm sàng

– Đau ở vị trí gân bị tổn thương, có thể đau liên tục hoặc đau tăng khi vận động, đau tại chỗ hoặc lan dọc theo cơ có gân bị tổn thương, có thể gây hạn chế vận động khớp liên quan

– Khám tại chỗ: có thể sưng hoặc không sưng, có thể nóng đỏ, ấn vào đau chói, có thể sờ thấy u cục nhỏ nổi dọc trên gân

– Khám vận động: làm một số động tác co duỗi cơ có gân bị tổn thương thấy đau tăng, có thể có hạn chế vận động khớp liên quan, sức cơ giảm hơn so với bên lành.

– Toàn thân: hầu hết trường hợp không ảnh hưởng đến toàn thân trừ những trường hợp viêm gân do nhiễm khuẩn hoặc trong một số bệnh lý như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp thì có thể có các biểu hiện kèm theo như hội chứng nhiễm trùng, các biểu hiện của bệnh chính

2.2 Cận lâm sàng

– Xét nghiệm máu: thường không có thay đổi khác thường trừ những trường hợp viêm gân hoặc bao gân trong các bệnh lý khác.

– X-quang: hầu như không có hình ảnh bất thường nếu như chỉ viêm gân hoặc bao gân thông thường. Nếu viêm gân hoặc bao gân trong bệnh lý khác thi có thể có hình ảnh tổn thương khớp đặc hiệu với bệnh chính. Có thể thấy hình ảnh calci hóa đầu gân.

– Siêu âm bằng đầu dò tần số cao (7,5-20 MHz, với khớp vai và khớp háng dùng đầu dò 3,5-5 MHz) giúp đánh giá phần mềm quanh khớp. Có thể thấy hình ảnh kích thước gân bị tổn thương to hơn, giảm âm và có thể có hình ảnh tụ dịch quanh gân bị tổn thương. Những trường hợp có đứt gân có thể thấy hình ảnh mất liên tục của gân. Có thể thấy hình ảnh calci hóa ở đầu gân, có thể thấy hình ảnh bao gân dày lên nếu có viêm bao gân. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp siêu âm không cao.

– Chụp cộng hưởng từ (MRI): cho thấy hình ảnh của toàn bộ khớp và phần mềm quanh khớp bị tổn thương , giúp đánh giá chính xác được vị trí, kích thước, tình trạng tổn thương của gân và bao gân.

2.3 Phân loại

* Viêm gân vùng bám tận

– Viêm gân khu vực khuỷu tay: hay gặp nhất là lồi cầu ngoài xương cánh tay

– Viêm gân khu vực khớp háng: vùng mấu chuyển, ụ ngồi

– Viêm gân khu vực gối: lồi cầu trong và ngoài xương đùi

– Viêm gân khu vực cổ chân: gân Achille

* Viêm bao gân

– Viêm bao gân đơn thuần: hay gặp hội chứng đường hầm cổ tay, hội chứng đường hầm ống gót

– Viêm bao gân co thắt: hay gặp bệnh De Quervain là biểu hiện viêm bao gân cơ dạng dài và duỗi ngắn ngón tay cái

* Viêm gân dạng nốt của gân gấp các ngón tay gây bệnh lý ngón tay lò xo

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng tại chỗ bị tổn thương. Trong những trường hợp chẩn đoán không rõ ràng có thể phải sử dụng cộng hưởng từ

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với một số tổn thương của những thành phần khác quanh khớp ngoài gân và bao gân như: tổ chức dưới da, dây, rễ thần kinh, xương, màng xương.

4. CÁC BỆNH LÝ VIÊM GÂN VÀ PHẦN MỀM QUANH KHỚP THƯỜNG GẶP

4.1 Tại vùng khuỷu tay:

4.1.1 Viêm gân bám lồi cầu ngoài xương cánh tay (Hội chứng Tennis elbow)

– Lồi cầu ngoài xương cánh tay là điểm bám tận của gân các cơ duỗi chung các ngón, duỗi ngón út, trụ sau, ngửa ngắn…

– Là bệnh lý thường gặp ở người chơi thể thao như tennis, cầu lông, bóng bàn…

– Khám: nhìn bên ngoài ít thay đổi, nếu bệnh nhân xoa bóp nhiều có thể thấy sưng nề nhẹ, ấn nhẹ vào lồi cầu ngoài thấy đau nhói, giảm cơ lực bên tổn thương. Cozens test: người khám đặt ngón tay cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của bệnh nhân, giữ cố định khuỷu tay của bệnh nhân ở tư thế gấp 90 độ, tay còn lại nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau tại lồi cầu ngoài khi người khám úp sấp cẳng tay và khi bệnh nhân duỗi cổ tay có kháng lực. Người khám duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay và gấp cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài.

– Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: thường không thay đổi gì

+ X-quang: hầu như không có hình ảnh bất thường. Có thể thấy hình ảnh calci hóa ở đầu gân

– Diễn tiến: phần lớn kéo dài một thời gian rồi tự khỏi nhưng hay tái phát, đặc biệt là những trường hợp có calci hóa.

4.1.2 Viêm gân bám lồi cầu trong xương cánh tay

– Là tình trạng viêm gân gập cổ, bàn tay nơi bám vào mặt trong khuỷu tay.

– Hiếm gặp hơn viêm gân lồi cầu ngoài.

4.2 Tại vùng cổ tay và bàn tay

4.2.1 Viêm bao gân mỏm trâm xương quay (viêm bao gân De Quervain)

– Là bệnh lý viêm bao gân cơ dạng dài và duỗi ngắn ngón tay cái. Bình thuờng cơ dạng dài và duỗi ngón ngón tay cái trượt dễ dàng trong bao gân. Khi bao này bị viêm sẽ chèn ép các thành phần bên trong gây đau và hạn chế vận động ngón cái.

– Nguyên nhân: hay gặp ở phụ nữ, do vận động ngón cái quá mức kéo dài. Các nguyên nhân khác có thể gặp như chấn thương dạng ngón cái quá mức, viêm khớp dạng thấp, lao, sẹo sau phẫu thuật hoặc không rõ nguyên nhân.

– Triệu chứng lâm sàng:

+ Sưng đau vùng mỏm trâm xương quay, đau tăng khi vận động ngón cái, đau liên tục. Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay.

+ Sờ thấy bao gân phía ngoài mỏm trâm quay dầy lên, có thể có nóng đỏ, ấn thấy đau chói.

+ Test Finkelstein: gấp ngón cái vào trong lòng bàn tay, nắm các ngón tay trùm lên ngón cái, uốn cổ tay nghiêng về phía trụ. Khi bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngón cái hay ở gốc ngón cái là triệu chứng của viêm bao gân De Quervain

+ Siêu âm có thể thấy bao gân dầy lên và có dịch bao quanh

4.2.2 Hội chứng ống cổ tay

Trong ống cổ tay có gân cơ gấp ngón cái dài nằm trong bao hoạt dịch quay, gân các cơ duỗi nông và sâu các ngón nằm trong hoạt dịch trụ, giữa hai bao dịch này là thần kinh giữa. Khi các bao dịch này bị viêm sẽ gây sưng nề chèn ép thần kinh giữa gây ra hội chứng ống cổ tay

* Nguyên nhân:

– Viêm khớp dạng thấp

– Các chấn thương vùng cổ tay: sai khớp xương bán nguyệt, gãy cổ tay kiểu Pouteau Colles

– Một số nghề nghiệp sử dụng cổ tay nhiều: ép, vặn xoay…

– Nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân

* Triệu chứng lâm sàng:

– Rối loạn cảm giác vùng thần kinh giữa chi phối, bệnh nhân thấy tê và đau buốt ở các ngón tay cái và ngón hai, ba và vùng gan bàn tay đặc biệt là khi bệnh nhân làm động tác duỗi cổ tay, thường đau liên tục, tăng về đêm, nặng lên khi thời tiết lạnh.

– Vùng cổ tay có thể sưng nhẹ so với bên lành

– Khám: làm một số nghiệm pháp làm tăng sức ép lên ống cổ tay

+ Duỗi cổ tay hết cỡ, dùng búa phản xạ gõ vào vùng cổ tay gây nên tê và đau các ngón I, II, III

+ Nghiệm pháp gọng kìm của ngón cái và ngón trỏ thấy cơ lực giảm rõ so với bên lành

+ Một số trường hợp nặng hoặc viêm kéo dài sẽ thấy teo cơ mô cái và giảm cảm giác nông của các ngón I, II, III

* Cận lâm sàng:

– Điện cơ: có sự dẫn truyền bất thường của thần kinh giữa thuộc đoạn cẳng tay. Điện cơ giúp phân biệt với hội chứng rễ – dây thần kinh cột sống cổ, hội chứng đám rối thần kinh cánh tay.

– Siêu âm bằng đầu dò tần số cao thấy dầy bao gân và tụ dịch quanh bao gân trong ống cổ tay

4.2.3 Kén màng hoạt dịch cổ tay:

– Do thoái hoá dạng nhầy của bao khớp.

– Triệu chứng: vùng cổ tay ở phía mu bàn tay tự nhiên xuất hiện một khối sưng to dần, tròn, cố định, mật độ chắc, ấn không đau.

4.2.4 Ngón tay lò xo

– Là tình trạng viêm bao gân của các gân gấp các ngón tay gây chít hẹp bao gân. Một số trường hợp gân gấp bị viêm xuất hiện cục xơ, làm di động của gân gấp bị cản trở. Bệnh nhân gấp hay duỗi ngón tay rất khó khăn, phải cố gắng mới bật được ngón tay ra hoặc phải dùng tay bên lành kéo ngón tay ra.

– Triệu chứng lâm sàng:

+ Đau ngón tay tại vị trí bao gân bị viêm và tại cục xơ, khó cử động ngón tay, đau nặng hơn vào buổi sáng, mới ngủ dậy

+ Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gấp vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng, có thể tổn thương một hoặc nhiều ngón tay cùng lúc

+ Khám ngón tay có thể có sưng, sờ dọc gân gấp có thể thấy cục xơ dọc trên gân gấp ngón tay, thường ở vị trí khớp đốt bàn ngón tay, cục xơ di động khi gấp duỗi ngón tay.

4.3 Tại vùng khớp gối

4.3.1 Viêm gân bánh chè

– Nguyên nhân: chấn thương khớp gối, hoạt động thể thao quá mức

– Triệu chứng: đau khu trú ở vùng trước gối nơi gân bị viêm, đau âm ỉ, đau tăng khi gập gối

– Khám: sờ thấy điểm đau khu trú ở vùng ngay trên lồi củ chày

– X-quang, siêu âm có thể thấy hình ảnh vôi hóa gân bánh chè

4.3.2 Viêm gân tứ đầu đùi

– Nguyên nhân: do các hoạt động thể lực mạnh, các động tác gập duỗi gối mạnh và đột ngột gặp trong các môn nhảy cao, nhảy xa, bóng chuyền, bóng rổ…

– Triệu chứng: đau ở vùng ngay phía trên xương bánh chè, xuất hiện từ từ và cường độ tăng dần. Trường hợp sau chấn thương mạnh thì đau nhiều ngay từ ban đầu.

– Khám: sờ thấy điểm đau khu trú ở vùng ngay phía trên xương bánh chè

– X-quang: trên phim nghiêng có thể nhìn thấy gân dầy lên và vôi hóa chỗ bám tận

– MRI: được chỉ định khi không loại trừ được các tổn thương khác của khớp gối cần phải phẫu thuật

4.3.3 Kén vùng kheo chân (kén Baker):

– Là tình trạng viêm túi thanh mạc ở kheo chân, túi thanh mạc này bị thông với ổ khớp

– Nguyên nhân do các bệnh lý: viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp gồi…

– Triệu chứng: ở kheo chân xuất hiện một khối căng phồng, mật độ chắc, không di động, ấn có thể không đau, thường gây hạn chế vận động khớp gối

4.4 Tại vùng cổ và bàn chân

4.4.1 Viêm gân gót Achille

* Nguyên nhân: viêm gân gót phần lớn do hoạt động quá mức bàn chân như nhảy, đi giày cao gót… Ngoài ra một số bệnh toàn thân như viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường hoặc do dị tật lệch trục xương gót.

* Triệu chứng lâm sàng:

– Đau là triệu chứng nổi bật, đau vùng gân gót, đau nhiều khi đi lại và kiễng chân, có thể đau chói

– Khám gân gót thấy sưng rõ, ít nóng đỏ, sờ có thể thấy nổi cục, ấn đau, gấp duỗi mạnh bàn chân thì đau tăng.

– Trường hợp nặng có đứt gân bán phần hoặc toàn bộ làm bệnh nhân rất đau và không đi được, không đứng được trên các ngón chân.

* Cận lâm sàng:

– X-quang chỉ có vai trò chẩn đoán phân biệt với các tổn thương ở xương gót.

– Siêu âm gân gót thấy tăng kích thước, giảm đận độ siêu âm do phù nề trong gân, bao gân dầy lên, có thể có tụ dịch ngoài bao gân

– Chụp cộng hưởng từ (MRI): tăng kích thước gân gót, bao gân dầy, có thể đứt gân từng phần hoặc toàn bộ. MRI cũng giúp chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác vùng cổ chân.

4.4.2 Viêm cân gan bàn chân vùng xương gót

– Đây là bệnh lý thường gặp, bệnh nhân bị đau vùng gót chân khi đi lại, khi gót chân bị tỳ đè. Đau nhiều thường vào buổi sáng khi mới ngủ dậy và đi những bước chân đầu tiên trong ngày

– Nguyên nhân: bàn chân quá bẹt hoặc quá cao, tăng vận động đột ngột (chạy, nhảy) làm bàn chân không kịp thích nghi, tăng cân quá nhanh, mang giầy đế quá cứng…

– Khám: dùng ngón tay cái ấn tại chỗ gót chân sẽ gây đau chói, buốt.

– X-quang: có thế thấy hình ảnh vôi hóa dưới xương gót nơi bám của cân gan bàn chân vào xương gót.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Mục tiêu: giảm triệu chứng sưng đau, tê, phục hồi chức năng vận động của gân cơ bị tổn thương

5.2. Điều trị cụ thể:

5.2.1 Các biện pháp không dùng thuốc

Trong trường hợp tổn thương, đau cấp tính cần được xử trí theo nguyên tắc RICE:

– Rest: Nghỉ ngơi, tránh các hoạt động làm đau nhiều, hạn chế hoặc ngưng vận động vùng gân bị tổn thương, cố định tạm thời vùng gân bị tổn thương bằng nẹp, máng bột…

– Ice: chườm lạnh tại chỗ bằng nước đá được bọc trong khăn 15-20 phút mỗi 2-3 giờ

– Compression of injured tissue: Băng ép vùng tổn thương bằng băng chắc, nên băng cả khớp liên quan

– Elevation: Nâng tay, chân lên ngang tim/ bằng gối khi nằm

5.2.2 Các thuốc điều trị

– Thuốc giảm đau: acetaminophen, acetaminophen + tramadol

– Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) đường uống hoặc thoa tại chỗ. Các loại NSAID thường dùng: meloxicam (Mobic ®), piroxicam (Brexin ®), diclofenac (Voltaren ®), celecoxib (Celebrex ®), etoricoxib (Arcoxia ®)… Cần chú ý chống chỉ định và tác dụng phụ của NSAID.

– Tiêm corticoid tại chỗ khi thuốc giảm đau thông thường, NSAID không hiệu quả. Tiêm mỗi mũi cách nhau 7-10 ngày, không quá 2 lần trong một đợt điều trị, mỗi đợt cách nhau 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt. Khi tiến hành tiêm corticoid tại chỗ phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối.

– Các chế phẩm corticoid tiêm tại chỗ thường dùng là:

+ Methylprednisolon Acetat (Depo-Medrol ®, ống 1ml – 40mg) có tác dụng kéo dài. Liều cho một lần tiêm từ 10-20mg/ lần (0,25-0,5ml/ lần) tùy thuộc vào vị trí tiêm.

+ Betamethason Dipropionat (Diprospan ®, ống 1ml – 4mg): là loại tác dụng kéo dài. Liều cho một lần tiêm từ 1-2mg/lần (0,25-0,5ml/ lần) tùy thuộc vào vị trí tiêm.

+ Triamcinolon Acetonide (K-Cort ®, ống 2ml – 80mg): cũng là loại corticoid tác dụng kéo dài. Liều cho một lần tiêm từ 20-40mg/lần (0,5-1ml/ lần) tùy từng vị trí.

* Chú ý:

– Chống chỉ định tuyệt đối tiêm corticoid tại chỗ:

+ Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn + Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm

– Chống chỉ định tương đối tiêm corticoid tại chỗ:

+ Cao huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dạ dày tá tràng, phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm

+ Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu

– Các biến chứng do tiêm corticoid tại chỗ là rất ít nhưng có thể xảy ra gồm:

+ Đau sau tiêm vài giờ, có thể kéo dài một vài ngày, thường hay gặp sau tiêm mũi đầu tiên

+ Nhiễm trùng

+ Đứt gân do tiêm vào trong gân + Teo da tại chỗ

+ Mảng sắc tố da: thường gặp sau tiêm viêm bao gân De Quervains do tiêm quá nông, biểu hiện méo mó, sáng màu. Tình trạng này sẽ hết sau vài tháng.

5.2.3 Vật lý trị liệu, điều trị bệnh lý gốc nếu có

– Vật lý trị liệu: siêu âm, sóng ngắn, laser, hồng ngoại, các bài tập vật lý trị liệu…

– Trường hợp viêm gân, bao gân kèm theo viêm khớp dạng thấp, gout, viêm cột sống dính khớp, đái tháo đường…cần phải điều trị đồng thời và kéo dài các thuốc cơ bản cùng với chế độ sinh hoạt tập luyện phù hợp

5.2.4 Phẫu thuật giải phóng chỗ bị chèn ép (trong hội chứng ống cổ tay, ngón tay lò xo,…) nếu điều trị nội khoa thất bại.

5.2.5 Tiên lượng: Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, song tỷ lệ tái phát cao, nhất là đối với bệnh nhân không loại bỏ được các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ gây bệnh, không được giáo dục các biện pháp phòng bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aaron DL, Patel A, Kayiaros S, Calfee R. Four common types of bursitis: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19:359

2. Bland JD. Carpal tunnel syndrome. BMJ 2007; 335:343.

3. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010; 376:1751.

4. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000; 29:135.

5. Wilkins R, Bisson LJ. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med 2012; 40:2154.

6. De Smedt T, de Jong A, Van Leemput W, et al. Lateral epicondylitis in tennis: update on aetiology, biomechanics and treatment. Br J Sports Med 2007; 41:816.

7. Hoogvliet P, Randsdorp MS, Dingemanse R, et al. Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review. Br J Sports Med 2013; 47:1112.

8. Osborne HR, Allison GT. Treatment of plantar fasciitis by LowDye taping and iontophoresis: short term results of a double blinded, randomised, placebo controlled clinical trial of dexamethasone and acetic acid. Br J Sports Med 2006; 40:545.

9. Holmes GB, Lin J. Etiologic factors associated with symptomatic achilles tendinopathy. Foot Ankle Int 2006; 27:952.

10. Kushner I. Overview of soft tissue rheumatic disorders. Uptodate 2014