suy tủy xương

( Aplastic anemia)

1- Khái niệm suy tủy xương.

Suy tủy xương là tình trạng giảm hoặc mất chức năng sinh máu do bất thường tế bào gốc tạo máu hoặc do tổn thương các vi mô lân cận tạo thành môi trường không thích hợp cho sự sinh sản và trưởng thành của các tế bào máu ở tủy xương. Bệnh biểu hiện bằng sự giảm hoặc vắng mặt các tế bào tạo máu dòng bạch cầu hạt, dòng hồng cầu, dòng mẫu tiểu cầu tại tủy xương dẫn đến giảm bạch cầu hạt , hồng cầu, tiểu cầu ở máu ngoại vi cùng với các hậu quả lâm sàng của nó.

2- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2- Nguyên nhân suy tủy xương:

1.2.1- Mắc phải:

+ Do thuốc: các thuốc chống phân bào, chống chuyển hoá, các kháng sinh như chloramphenicol, sulfamid…

+ Do phóng xạ: các bức xạ ion hoá.

+ Do hoá chất : benzen, thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ thực vật …

+ Do virus: các virus viêm gan, EBV, MCV.

+ Bệnh đái huyết sắc tố niệu ban đêm.

1.1.2- Bẩmsinh: bệnh Fanconi, bệnh dày sừng bẩm sinh, hội chứng Shwachman.

1.1.3- Không rõ nguyên nhân: 50-65% số bệnh nhân không tìm được nguyên nhân gây suy tủy .

2.2-Bệnh sinh :

Bệnh sinh của suy tủy khá phức tạp, đến nay chỉ mới rõ 1 phần. Suy tủy mắc phải do 2 cơ chế chính: do bất thường mắc phải ở tế bào gốc tạo máu và hoặc do rối loạn miễn dịch (tự miễn).

3- Triệu chứng lâm sàng suy tủy xương.

Triệu chứng lâm sàng của suy tủy là sự biểu hiện của hậu quả thiếu hụt 3 dòng tế bào máu ngoại vi, tương ứng với chức năng tủy bị suy giảm.

3.1- Hội chứng thiếu máu: Bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng thiếu máu nói chung và có đặc điểm là tính chất thiếu máu thường đẳng sắc, nếu bệnh nhân có chảy máu gây mất máu thì nhược sắc, thiếu máu khó hồi phục.

3.2- Hội chứng xuất huyết: xuất huyết trong suy tủy là do giảm tiểu cầu, nên có đặc điểm của xuất huyết do tổn thương tiểu cầu đó là: xuất huyết tự phát, đa hình thái, đa vị trí. Chú ý xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết đường sinh dục ở phụ nữ và đặc biệt là xuất huyết não thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân suy tủy.

3.3- Hội chứng nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn trong suy tủy là do giảm bạch cầu hạt. Bệnh nhân thường sốt, viêm loét miệng, họng, amidal, viêm phổi, viêm đường tiết niệu… có thể nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm khuẩn thường tái đi tái lại nhiều lần. Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân gây tử vong trong bệnh này.

Bệnh suy tủy xương không có các triệu chứng gan to, lách to, hạch to, trừ khi bệnh nhân có bệnh khác phối hợp.

4- Triệu chứng cận lâm sàng.

4.1- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Hồng cầu (hoặc) giảm, thường 1,0 – 2,5T/L hoặc thấp hơn.

+ Huyết săc tố (HST) giảm, thường là 30-80g/L.

+ Hồng cầu lưới (HCL) giảm. Đây là xét nghiệm có giá trị đánh giá chức năng sinh hồng cầu của tủy xương.

+ Bạch cầu (BC) giảm, thường 1,0 -3,0G/l; trong công thức bạch cầu thì bạch cầu đa nhân trung tính (N) giảm nặng và vì thế tăng tương đối tỷ lệ bạch cầu đơn nhân (L) tăng nhưng không có bạch cầu non ở máu ngoại vi.

+ Tiểu cầu (TC) giảm, thường dưới 100G/l, thời gian máu chảy (MC) kéo dài; giảm khả năng co cục máu.

4.2- Xét nghiệm tủy xương:

+ Tủy đồ: số lượng tế bào tủy giảm (<30G/l) HCL giảm, dòng bạch cầu hạt giảm, tăng tỷ lệ phần trăm bạch cầu đơn nhân, dòng hồng cầu giảm , dòng mẫu tiểu cầu giảm.

+ Sinh thiết tủy: là xét nghiệm để chẩn đoán xác định, tổ chức tủy thưa thớt tế bào (tủy hoang vu), nhiều hốc mỡ, tế bào mỡ thay thế tủy đỏ.

Ngoài ra còn thấy: sắt huyết thanh tăng, hệ số sử dụng sắt tạo hồng cầu giảm (bình thường 80-95%) độ thanh lọc sắt huyết tương kéo dài trên 120 phút, (bình thường T/2 xấp xỉ 90 phút), đo xạ cơ thể thấy hoạt tính phóng xạ tập trung nhiều ở gan lách, ít ở tủy xương

5. – Biến chứng của suy tủy.

Bệnh nói chung rất nặng, có 2 biến chứng dễ đưa đến tử vong, một là xuất huyết nặng (gặp khoảng >70%) như xuất huyết đường tiêu hoá, đường sinh dục, và đặc biệt là xuất huyết não; hai là nhiễm khuẩn nặng (gặp khoảng 20%) như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết…

6- Chẩn đoán suy tủy xương.

6.1- Lâm sàng : dựa vào 3 hội chứng thường gặp:

+ Thiếu máu đẳng sắc, kéo dài, khó hồi phục.

+ Xuất huyết do giảm tiểu cầu.

+ Nhiễm khuẩn hay tái phát.

+ Trên bệnh nhân không có gan to, lách to, hạch to .

6.2- Cận lâm sàng:

+ Máu ngọai vị có HC giảm, BC giảm (chủ yếu bạch cầu hạt), TC giảm, HCL giảm.

+ Tủy đồ: tuỷ nghèo tế bào (số lượng tế bào tuỷ <30G/l), giảm sinh 3 dòng tế bào chức năng tủy (HC,BC hạt, MTC) tăng tương đối tỷ lệ tế bào lymphô.

+ Sinh thiết tủy: các hốc tủy ít tế bào, tổ chức mỡ phát triển, nhưng hình thái các tế bào tủy bình thường.

6.3- Chẩn đoán phân biệt: nói chung, bệnh suy tủy cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có giảm 3 dòng máu ngoại vi (HC, BC, TC) như: cường lách, bệnh Biermer, bệnh bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu, hội chứng rối loạn sinh tủy; Tủy đồ giúp phân biệt được các bệnh nói trên

7.Điều trị suy tủy xương.

7.1- Điều trị nguyên nhân: Rất quan trọng nhưng không dễ xác định được.

Nếu biết được nguyên nhân gây suy tủy thì phải tích cực điều trị nguyên nhân như ngừng tiếp xúc phóng xạ, ngừng sử dụng hoá chất và ngừng sử dụng các thuốc gây suy tủy…

7.2- Điều trị triệu chứng:

+ Truyền khối tiểu cầu, truyền máu tươi khi bệnh nhân xuất huyết lớn hoặc khi TC giảm nhiều (<50G/l). Nên truyền TC của một hoặc vài người cho máu nhất định để tránh nguy cơ cơ thể sinh kháng thể kháng tiểu cầu. Đề phòng kinh nguyệt kéo dài bằng testosteron và thuốc ngừa thai.

+ Truyền khối hồng cầu ( khi HST <80g/l). Mục đích truyền khối hồng cầu là để bổ sung HC và HST, giải quyết tình trạng thiếu oxy tổ chức và còn có tác dụng kích thích tủy tạo máu.

Cần chú ý: không nên lạm dụng truyền máu và khối hồng cầu vì truyền nhiều lần sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm virus HBV, HIV, MCV và tăng nguy cơ nhiễm sắt (Hemochromatose).

+ Kháng sinh: được chỉ định khi có nhiễm khuẩn, tốt nhất là chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ và loại không gây độc với tủy xương. Nếu dùng kháng sinh nhiều lần, kéo dài thì nên kết hợp với kháng sinh chống nấm.

Có thể truyền khối bạch cầu khi bạch cầu hạt giảm nặng (<0,2G/l) và bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn. Tuy vậy cần cân nhắc vì truyền khối bạch cầu sẽ làm tăng nhạy cảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm virus, gây khó khăn cho việc ghép tủy sau này.

7.3- Thuốc kích thích tủy tạo máu, bổ sung nguyên liệu tạo máu:

+ Corticoid: mặc dù cơ chế tác dụng của corticoid trong điều trị suy tủy chưa rõ ràng, nhưng đên nay nó vẫn là thuốc được chỉ định rộng rãi. Người ta cho rằng corticoid có tác dụng cải thiện vi môi trường tạo máu, giúp các tế bào máu biệt hoá trưởng thành như tác dụng lên fibro blaste chẳng hạn. Ngoài ra corticoid còn giúp chống chảy máu do tác dụng tăng sức bền thành mao mạch.

Liều lượng: Prednisolon, Depersolon 1-2mg/kg/24h, dùng từng đợt 1 tháng, nghỉ 1 tháng có thể dùng lại tuỳ diễn biến của bệnh nhân .

Chú ý: trước khi ngừng thuốc phải giảm liều dần.

+ Androgen: cơ chế tác dụng trong điều trị suy tủy cũng chưa được rõ ràng.

Các tác giả cho rằng Androgen làm tăng đồng hoá, kích thích bộ máy cạnh cầu thận tăng tiết erythropoietin từ đó kích thích tủy tạo HC, đồng thời tác động trực tiếp lên các tế bào gốc sinh máu hoặc kích thích tạo các CSF (ColonyStimulating- factor).

Liều dùng: 1mg/kg/24h, dưới dạng tiêm như testosteron ống 25mg và 50mg, dạng ngậm như Agovirin viên 10mg, dạng uống như Andriol viên 40mg.

Cần sử dụng kéo dài 3-6 tháng mới có hiệu quả: Androgen không nên dùng cho phụ nữ có thai, và trẻ em dưới 16 tuổi. Tác dụng phụ của thuốc là gây nam tính hoá (mọc ria, nói ồm…), nhưng các triệu chứng sẽ giảm và hết khi dừng thuốc.

+ Các yếu tố tăng trưởng tạo máu: ở nước ta các thuốc này chưa được sử dụng nhiều vì đắt tiền.

– Erythropoietin (Epokin, Eprex) có tác dụng kích thích tạo HC

– Leucomax (GM-CSF), Neupogen (G.CSF) có tác dụng kích thích tạo dòng bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân.

– Interleukin 1,3,6 có tác dụng tăng tạo dòng HC, bạch cầu hạt.

+ Bổ sung nguyên liệu tạo máu:

– Leucogen, acid folic, vitamin B12, vitamin B6, đạm… là những nguyên liệu cần thiết cho tủy tạo máu.

7.4- Điều trị ức chế miễn dịch

Phương pháp này được áp dụng khi người bệnh không ghép tủy được vì tuổi cao, vì không có người cho tuỷ phù hợp HLA và thường áp dụng trong suy tủy không rõ căn nguyên

Tác dụng của thuốc ức chế miễn dịch là kìm hãm chức năng của lympho T hoạt hoá và ức chế khả năng hoạt hoá tạo ra kháng thể kháng tủy xương của lymphô B, thuốc có tác dụng tốt ở những tơrờng hợp mà nguyên nhân bệnh sinh là miễn dịch.

+ Antithymocyt globulin (ATG) là một y globulin tinh khiết lấy từ huyết thanh ngựa được miễn dịch bằng thymocyt người hoặc lymphocyt của ống ngực. Thời gian dùng từ 8-12 tuần mới có đáp ứng. Khoảng 50-70% số trường hợp đáp ứng tốt với điều trị bằng ATG, trong đó 20%-30% đạt ổn định hoàn toàn và kéo dài. Số còn lại đáp ứng một phần. Trẻ em đáp ứng với ATG kém hơn người lớn. Có khoảng 30% số người ban đầu đáp ứng với ATG bị tái phát, song điều trị đợt 2 bằng thuốc ức chế miễn dịch vẫn đạt ổn định trở lại được.

Liều dùng: 40mg/kg/ngày X 4 ngày tiêm tĩnh mạch.

Biến chứng muộn của ATG là xuất hiện hội chứng rối loạn sinh tủy, đái huyết sắc tố niệu kịnh phát ban đêm sau nhiều tháng, nhiều năm dùng ATG, thường gặp ở những bệnh nhân chỉ ổn định 1 phần. Ngoài ra có tỷ lệ nhỏ bị ung thư thứ phát sau điều trị dài ngày bằng ATG.

+ Cyclosporin (Sandimum, Neoral): cũng tạo được kết quả tương đương ATG. Phối hợp Cyclosporin với ATG sẽ đạt đáp ứng cao và nhanh hơn sử dụng 1 thuốc, song không cải thiện được thời gian sống thêm.

+ Cyclophosphamid (Endoxan): chỉ khoảng 7-10% trường hợp đáp ứng khi điều trị bằng Cyclophosphamid, nên trên thực tế ít áp dụng. Hơn nữa về lý luận thì cyclophosphamid là thuốc ức chế sự phát triển của tế bào gốc tạo máu bình thường sẽ làm cho sự phục hồi tạo máu kém đi.

+ Corticoid liều cao: khi sử dụng liều cao, corticoid có tác dụng theo cơ chế ức chế miễn dịch.

– Liều dùng: 10-20mg/kg/24h, tỷ lệ đáp ứng cũng thấp vì với liều cao, không sử dụng dài ngày được, tác dụng phụ lại khá lớn.

7.5- Ghép tủy xương:

+ Là phương pháp tốt, hiệu quả nhất hiện nay. Tuy vậy việc áp dụng còn rất hạn chế vì 3 lý do sau: Khi ghép tủy đồng loại chỉ có khoảng 25-30% số người cho và nhận hoà hợp HLA; hai là biến chứng của ghép tủy lớn hơn ghép tổ chức khác vì ngoài hiện tượng chủ thải ghép còn có ghép chống chủ và thứ ba là biến chứng của các thuốc chống thải ghép khá lớn (phải dùng kéo dài sau khi đã ghép). Tỷ lệ sống sót hiện nay sau ghép tủy là 70-90% (sau 2 năm).

+ Điều kiện ghép tủy: tuổi bệnh nhân ≤ 40 là tốt nhất nhưng cũng có thể đến 60.

Người cho tủy có HLA, hệ nhóm máu ABO, Rh phù hợp với người nhận.

+ Trước ghép tủy: Cyclophosphamid 8mg/kg/24h X 4 ngày, 2 ngày sau ghép (tổng số 06 ngày).

Tia xạ toàn thân X 2 ngày trước ghép có tác dụng giảm tỷ lệ thải ghép và tăng tỷ lệ sống thêm.

Một số tác giả thấy rằng sử dụng Cyclophosphamid + ATG thay cho tia xạ trước ghép thì có kết quả tốt hơn.

+ Truyền tủy của người cho qua đường tĩnh mạch người nhận với số lượng:(2,9  0,8) X 104 tế bào /kg trọng lượng ngời bệnh.

+ Sau ghép: Cyclosporin A (Sandimum ) 12mg/kg/24h trước ghép 01 ngày và sau ghép 04 ngày (5 ngày), tác dụng chống thải ghép và dự phòng tủy ghép chống chủ

7.6- Cắt lách:

Trong bệnh suy tủy, cắt lách không có tác dụng cải thiện tạo máu ở tủy mà người ta cho rằng cắt lách là nhằm kéo dài đời sống của các tế bào HC, TC, BC được truyền vào. Cũng vì thế chỉ định cắt lách chỉ được đặt ra khi bệnh nhân đã được điều trị tích cực bằng các phương pháp khác mà bệnh không đỡ. ở nước ta,

Viện Huyết học truyền máu đã áp dụng cắt lách trong điều trị suy tuỷ từ 1984, nhưng vì hiệu quả kém mà đến nay phương pháp này vẫn không được sử dụng rộng rãi

7.7- Chế độ dinh dưỡng, hộ lý:

+ Bảo đảm vô khuẩn trong điều trị , nếu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc ghép tủy thì phải cho bệnh nhân nằm buồng vô khuẩn.

+ ăn uống giầu đạm, vitamin, vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể.

Tóm tắt phác đồ điều trị

+ Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, các nguyên nhân gây suy tủy.

+ Điều trị triệu chứng chống thiếu máu bằng truyền máu, truyền khối hồng cầu, chống chảy máu bằng khối tiểu cầu, chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh.

+ Sử dụng các thuốc kích thích tủy tạo máu, bổ sung nguyên liệu tạo máu corticoid liều trung bình, andorgen, leucomax, neuphogen, interleukin, vitamin B12, acitfolic…

+ Các thuốc ức chế miễn dịch ATG, cycloporin A, corticoid liều cao 10- 20mg/kg/24h .

+ Ghép tủy xương: là phương pháp hiệu quả nhất, song khó thực hiện vì đòi hỏi kỹ thuật cao, đầu tơ lớn.

+ Cắt lách: ít được sử dụng vì hiệu quả kém.