[Ngoại khoa] Ung thư đại tràng và ống hậu môn

Ung thư đại tràng và ống hậu môn là một trong những bệnh thường gặp ở các nước phát triển, là Ung thư gây tử vong thứ 3 sau Ung thư phổi và Ung thư vú. Ở Việt Nam bệnh nằm trong số 5 bệnh Ung thư thường gặp, có xu hướng gia tăng, theo số liệu ghi nhận Ung thư tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam Việt Nam năm 2010 là 22,11/100.000 ở nữ là 17,5/100.000 dân.

Yếu tố nguy cơ

Những yếu tố có liên quan đến bệnh: ăn nhiều chất béo, tiền sử gia đình, các tổn thương tiền Ung thư như: bệnh đa pold có nguy cơ bị Ung thư cao sau 20 tuổi, u nhung mao, viêm loét đại trực tràng và ống hậu môn mạn tính có nguy cơ Ung thư từ 20-25%. Các polyp tuyến kích thước lớn có nguy cơ Ung thư rất cao.

I. Chẩn đoán

1. Triệu chứng cơ năng

Hội chứng lị: Mót rặn, đi ngoài phân nhầy mũi, hay gặp ở Ung thư đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn.

Hội chứng đi ngoài phân lòng nhầy mũi: Bán tắc ruột kiểu Koenig (chướng bụng đau quặn, khi bài tiết được thì hết đau) hay gặp khối u ở đại tràng phải

Hội chứng táo bón bán tắc ruột, tắc ruột thì thường gặp ở Ung thư đại tràng trái.

2. Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống hậu môn. Khối u bụng.

3. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

Chụp baryte khung đại tràng: Khi u còn nhỏ khó phát hiện nhất là vùng mang tràng hoặc do túi thừa che lấp hoặc do mật độ lớn baryte ở trực tràng. Chụp đại tràng đối quang kép mang lại hiệu quả cao. X quang khung đại tràng giúp định vị sang thương, giúp khảo sát đại tràng trong trường hợp ống soi không đưa qua được chỗ hẹp.

Nội soi: Nội soi ống mềm được sử dụng rộng rãi để xác định các tổn thương đại tràng, sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh.

Siêu âm nội trực tràng: Là phương pháp xác định mức độ xâm lấn u vào trong thành trực tràng. Ngoài ra, có thể phát hiển các hạch di căn quanh trực tràng.

Siêu âm ổ bụng: Phát hiện các tổn thương di căn các tạng trong ổ bụng và các di căn hạch.

Chúp cắt lớp vi tính (CT- scan) hoặc chụp cộng hường từ (MRI): đánh giá mức xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh và hạch, đồng thời phát hiện di căn tạng trong ổ bụng.

Chụp PET – CT: Là kỹ thuật mới để phát hiện tổn thương và mức độ xâm lấn ra tổ chức xung quanh, các tổn thương di căn hạch và di căn xa. Phương pháp này không được chỉ định thường quy.

4. Xếp loại giai đoạn

Đại trực tràng

Theo Dukes biến đổi ( Astler – Coller)

Dukes A: Khối u còn gới hạn ở niêm mạc ruột.

Dukes B1: Khối u xâm lấn vượt qua lớp cơ niêm (muscularis mucosa) và xâm lấn lớp cơ (muscularis propria)

Dukes B2: Khối u xâm lấn vượt qua lớp cơ thành ruột (muscularis proria) Dukes C1: Ung thư giai đoạn B1 có hạch vùng bị di căn

Dukes C2: Ung thư giải đoạn B2 có hạch vùng bị di căn Dukes D: Di căn xa

Đánh giá mức độ tiến triển theo hệ thống TNM (UICC 2002)

Khối u nguyên phát (T)

TX: Không thể đánh giá khối u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: Carcinôm tại chỗ

T1: Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: Khối u xâm lấn lớp cơ

T3: Khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mặc hoặc đến vùng mô quanh đại tràng hay trực tràng không được phủ phúc mạc

T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trức kế cận và hoặc thủng phúc mạc tạng

Hạch vùng (N)

NX: Không thể đánh giá được di căn hạch vùng

N0: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn 1-3 hạch vùng

N2: Di căn 4 hạch vùng hoặc nhiều hơn nữa

Di căn xa(M)

MX: Không thể đánh giá được di căn xa

M0: Di căn xa Xếp giai đoạn theo TNM

Ung thư ống hậu môn

Khối u nguyên phát (T)

TX: Không thể đánh giá nguyên phát

T0: Không ó bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: Carcinôm tại chỗ

T1: Khối u có kích thước lớn nhất 2 cm

T2: Khối u có kích thước nhất từ 2cm đến 5cm

T3: Khối u có kích thước lớn nhất >5cm

T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn cấu trúc kế cận: âm đạo, niệu đạo, bàng quang…

Hạch vùng (N)

NX: Không thể đánh giá được di căn hạch vùng

N0: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch cành trực tràng

N2: Di căn hạch chậu trong và/ hoặc hạch bẹn một bên

N3: Di căn hạch cạnh trực tràng và hạch bẹn và/ hoặc hạch chậu trong và/ hoặc hạch bẹn hai bên

Di căn xa (M)

MX: Không thể đánh giá được di căn xa

M0: Không có di căn xa

M1: Di căn xa Xếp giai đoạn theo TNM

II. Điều trị

1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong Ung thư đại trực tràng. Nguyên tắc phẫu thuật Ung thư đại trực tràng là lấy hết tổ chức Ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa.

Ngày nay, điều trị phẫu thuật Ung thư đại trực tràng đang thay đổi và áp dụng nhiều kỹ thuật mới: kỹ thuật nối máy, phẫu thuật nội soi… Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị, miễn dịch, liệu pháp nhắm trúng đích.

Ung thư đại tràng

Chỉ định cắt nửa đại tràng hay cắt đoạn đại tràng hoặc cắt toàn bộ đại tràng tùy theo vị trí ung thư, tĩnh mạch hạch và mạch máu của đại tràng. Hai nguyên tắc phẫu thuật đại tràng là diện cắt phải cách xa khối u ít nhất 5cm mới đảm bảo an toàn và phải nạo vét hạch theo cuống mạch.

Một số trường hợp u đã xâm lấn ra xung quanh vẫn có thể còn mổ triệt căn bao gồm cắt đại tràng và tổ chức xung quanh bị xâm lấn. Với những trường hợp u không còn chỉ định điều trị triệt căn, có thể thực hiện nối tắt hoặc mở thông đại tràng với mục đích điều trị tạm thời.

Ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng thấp, u cách rìa hậu môn dưới 5cm, chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tằng sinh môn.

Ung thư trực tràng và trung bình: Cắt đoạn trực tràng, thực hiện miệng nối đại tràng– trưc tràng hoặc đại tràng – ống hậu môn.

Ung thư trực tràng sớm, T1 No Mo, u có đường kính nhỏ hơn 3cm, di động, giải phẫu bệnh là thể biệt hóa, có thể cắt u qua đường hậu môn.

2. Hóa trị bổ trợ

Phác đồ hóa trị thường sử dụng là một trong các phác đồ sau:

Hóa trị bổ trợ cho các trường hợp hóa trị hoặc xạ trị tiền phẫu

5-FU+ Leucovorin

5-FU 380mg/m2/ ngày từ ngày 1-5, TM Leucovorin 20 mg/m2/ ngày từ ngày 1-5, TM kỳ.

Chu kỳ 28 ngày, x4 đợt

– 5-FU 500mg/m2, TM sau 1 giờ truyền Leucovirin, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần x3 chu Lecovorin 500mg/m2 , TM 2 giờ, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần x3 chu kỳ.

Hóa trị bổ trợ cho các trường hợp không hóa trị tiền phẫu

5-FU+Leucovorin x 1 chu kỳ, sau đó hóa- xạ trị đồng thời, tiếp theo 5-FU/ Leucovorin x 2 chu kỳ.

5-FU 500mg/m2, TM sau 1 giờ truyền Leucovorin, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần.

Leucovorin 500mg/m2, TM 2 giờ, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần.

*1 chu kỳ bao gồm 5 tuần tiếp theo nghỉ 2 tuần.

5-FU+Leucovorin x 2 chu kỳ, sau đó hóa- xạ trị đồng thời, tiếp theo 5-FU+- Leucovorin x 2 chu kỳ

5-FU 425mg/m2/ngay2 và Leucovorin 20mg/m2, TM từ ngày 1-5 và 23-33 trước xạ trị và 5-FU 380mg/m2/ngày và Leucovorin 20mg/m2/ngày x2

FOLFOX4

Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngay2 1, trong 2 giờ đồng thời với Leucovorin.

Leucovorin 200mg/m2 TM trong 2 giờ, tiếp theo 5-FU 400mg/m2 truyền bolus ngày 1, sau đó 5-FU 600mg/m2 truyền trong 22 giờ liên tục 2 ngày mỗi đợt 14 ngày x 12 chu kỳ.

FOLFOX6

Oxaliplatin 100mg/m2 TM ngày 1

Leuvovorin 400mg/m2 TM trong 2 giờ, ngày 1

5-FU 400mg/m2 TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4-3g/m2 truyền trong 46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần.

FOLFOX7

Oxaliplatin 130mg/m2 TM 1 ngày

Leucovorin 400mg/m2 trong 2 giờ, ngày 1

5-FU 2,4g/m2 truyền TM trong 46 giờ liên tục. mFOLFOX6

Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngày 1

Leucovorin 400mg/m2 TM trong 2 giờ, ngày 1

5-FU 400mg/m2 TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4g/m2 truyền trong 46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần.

Phác đồ hóa- xạ trị đồng thời

Xạ trị + truyền 5-FU tiếp theo: 5-FU 225mg/m2 trong 24 giờ ngay khi xạ trị.

Xạ trị + 5-FU/leucovorin: 5-FU 400mg/m2 + Leucovorin 20-mg/m2 TM trong 4 tuần từ tuần 1-5 của xạ trị.

3. Xạ Trị

Chỉ định

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp UT trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên ½ chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh.

Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt qua thanh mạc, di căn hạch.

Nguyên tắc xạ trị

Trường chiếu xạ bao gồm: khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương cùng và hạch chậu trong, hạch chậu ngoài (T4) và hạch bẹn (xâm lấn hậu môn).

Xạ trị nhiều trường chiếu: có thể sử dụng 3-4 trường chiếu.

Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng-tầng sinh môn, trường chiếu phải bao gồm tằng sinh môn.

Liều xạ

+ 45-50Gy trong 25-28 buổi chiếu cho toàn khung chậu.

+ Các trường hợp cắt bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào diện u 6- 10Gy.

+ Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45Gy.

Đối với các trường hợp không cắt bỏ được: xạ trị liều cao trên 54Gy. Hóa trị 5-FU đồng thời với xạ trị.

4. Điều trị ung thư ống hậu môn

Những bệnh nhân UT tại chỗ của ống và rìa hậu môn hoặc T1N0 rất biệt hóa của rìa hậu môn có thể cắt bỏ rộng rãi, nếu cắt bỏ không đủ, phẫu thuật lại hoặc xạ trị tại chỗ phối hợp với 5-FU.

Những bệnh nhân UT xâm lấn, phấu thuật cặt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn.

T1-2N0 tổn thương ống hậu môn: xạ trị ngoài 45-60Gy (có thể tăng liều lên 55-60Gy) phối hợp với mitomycine/ 5-FU.

T3 hoặc T4 tổn thương ống hậu môn hoặc T2-T4 tổn thương rìa hậu môn đặc biệt nếu di căn hạch bẹn, điều trị mitomycine/5-FU phối hợp xạ trị 55-60Gy bao gồm cả u và hạch bẹn.

5. Xử lý một số trường hợp đặc biệt

Tắc ruột do u: Phải mổ cấp cứu làm hậu môn nhân tạo trên u hoặc cắt u theo phương pháp Hartmann hoặc Mickulicz hoặc nối ngay nếu cho phép.

Viêm phúc mạc do thủng vỡ u: Phải mổ cấp cứu lau rửa ổ bụng và làm hậu môn nhân tạo.

Nhân di căn gan đơn độc: Mổ cắt gan hoặc lấy nhân di căn, hóa trị bổ trợ. Tái phát trong ổ bụng: Phẫu thuật thăm dò cắt bỏ rộng rãi u.

Tái phát tại tầng sinh môn: Phẫu thuật hoặc xạ trị. Các phẫu thuật tạm thời: Hậu môn nhân tạo, nối tắt.

III. Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi

Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại một lần. Khám lâm sàng các vùng u, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi… Siêu âm ổ bụng, X-quang phổi, xét nghiêm CEA.

Năm thứ 2 và những năm tiếp theo: 6 tháng khám lại 1 lần. Từ năm thứ 3 trở đi 1 năm một lần theo trình tự trên.

Tiên lượng

Nhìn chung, UT đại tràng tiên lượng tốt hơn trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn. Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các UT đường tiêu hóa, UT đại tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi.

Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống – giai đoạn I >90%, giai đoạn II>60%, giai đoạn II > 30% và giai đoạn IV < 5%.

Tiên lượng còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như: thể giải phẫu bệnh, độ mô học…